标题：	肾性高血压如何选用降压药
索引号：	11370302MB2859521Q/2022-None	文号：
发文日期：	2022-11-03	发布机构：	淄川区卫生健康局

肾性高血压如何选用降压药

发布日期：2022-11-03

字号：
大
中
小
|
打印

肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压，高血压又进一步加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环。我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%，每10个成年人中就有1人患肾脏病。

肾性高血压是最常见的继发性高血压，约占成人高血压的5%，占儿童高血压的60%以上。在CKD患者中，高血压患病率高达58%～86%。随着肾功能下降，高血压的患病率逐渐升高，肾脏病患者高血压往往更难控制，我国CKD患者高血压以<130/80 mmHg为靶目标的血压控制率仅为14%。

1、肾性高血压危险因素

①老年：人体40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，多数存在动脉粥样硬化，甚至肾动脉狭窄，导致血压升高。

②高盐饮食：盐敏感性高血压患者，食盐摄入增加导致血容量扩张、血压升高。研究发现将氯化钠的摄入量从10 g/d减至6 g/d，并维持4周以上，可使高血压患者的收缩压下降5 mmHg，舒张压下降3 mmHg。

③肥胖：肥胖是肾性高血压的重要危险因素，肥胖患者需要代偿性维持较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。体重平均下降5 kg可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降4.4和3.6 mmHg。体质指数(BMI)维持在22.5～25 kg/m2风险最低。

④甲状旁腺功能亢进：进展期CKD患者常存在不同程度的低血钙、高血磷以及维生素D缺乏，这些因素持续刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)，导致高PTH血症或继发性甲状旁腺功能亢进。PTH影响血压可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、诱导内皮素合成增加、交感神经系统激活、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。人体40%～45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。

⑤睡眠障碍：失眠、日间嗜睡是CKD患者最常见的睡眠障碍类型，睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。

⑥药物：常见的引起血压增高的药物有重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。

⑦肾移植：高血压是肾脏移植受者最常见的并发症。肾移植受者除了移植肾和排斥反应的原因，高血压的发生与免疫抑制剂和糖皮质激素有直接相关性。

2、降压药物治疗

肾性高血压患者通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病(脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等)以及心血管死亡。初始治疗时采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量。高龄老人降压药物小剂量起始。尽可能选择持续24h降压的长效药物，提高用药依从性，更重要的是可以有效控制夜间血压和晨峰血压，并减少心脑血管并发症发生。

①RAAS抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂和直接肾素抑制剂(DRI)。ACEI或ARB是CKD优选降压药物，尤其是合并蛋白尿的患者。但CKD 3～4期患者应慎用ACEI或ARB，初始剂量宜减半，避免引起肾缺血，注意监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗，双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物。

难治性高血压可联合醛固酮受体拮抗剂，严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量。螺内酯有雌激素样作用，长期服用可能引起男性乳房发育，依普利酮则无此不良反应。DRI阿利吉仑尚不明确是否有肾脏和心血管获益，不推荐DRI和ACEI或ARB联合使用。

②二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：主要作用于动脉，经肝脏代谢，不为血液透析所清除。尤其适用于有明显肾功能不全、单纯收缩期高血压、低肾素活性以及合并动脉粥样硬化的高血压患者,也适用于盐敏感性高血压患者。

③利尿剂：可分为碳酸酐酶抑制剂(作用于近端小管，乙酰唑胺)、袢利尿剂(作用于髓袢，呋塞米)、噻嗪类利尿剂(作用于远端小管，氢氯噻嗪)和保钾利尿药(作用于远端小管和集合管)。其中保钾利尿药又分为盐皮质激素受体阻滞剂(如螺内酯或依普利酮)和上皮钠通道阻滞剂（阿米洛利）。

利尿剂适用于容量负荷过重的CKD患者，排钾利尿剂与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险。噻嗪类利尿剂可用于CKD 1～3期[GFR(eGFR)≥30 ml/(min·1.73 m2)]，eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)时，应使用袢利尿剂。肾功能不全时保钾利尿剂常与噻嗪类利尿剂、袢利尿剂合用。碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱，多作为眼科降低眼压使用。

④β受体阻滞剂：一般不单药用于治疗肾性高血压，适用于伴心率过快、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。α/β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔）非选择性阻滞β1和β2受体，同时选择性阻滞α1受体，在协同降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻，具有改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点。

⑤α受体阻滞剂：多用于难治性高血压患者的联合降压治疗，晚上服用适用于控制清晨高血压、老年男性高血压伴前列腺增生的患者。应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，宜使用缓释制剂。

⑥联合降压药物治疗：常用两药联合降压方案有3种：ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB；ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。噻嗪类利尿剂有利于减少ACEI或ARB高钾血症等不良反应；当eGFR< 30 ml/(min·1.73 m2)时，采用袢利尿剂取代噻嗪类利尿剂。二氢吡啶类CCB可引起液体潴留，利尿剂可减轻其引起的水钠潴留。ACEI和ARB联用低血压、肾衰竭和高钾血症发生风险均增加，应避免联用。

三药联合方案可采用ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂，血压仍控制不达标时，可考虑加用螺内酯、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂或中枢降压药（利血平、可乐定）等。