淄川区罗村卫生院健康教育干预措施

2025年度淄川区罗村卫生院健康干预措施和策略

罗卫发〔2025〕36号 

 

根据罗村镇基本公共卫生工作的实际，我们采取居民综合干预及重点疾病干预并举的措施。

一、综合干预措施

1、建立健康档案:由定点村卫生室乡村医生为居民建立健康档案,通过建立健康档案使乡村医生与居民建立固定的、持久的联系,以便于做到对病人进行定期查体、定期随访和个体化指导。

2、进一步加大健康教育和干预力度。在上级卫生部门和地方党政机关领导和支持下，紧密围绕卫生工作中心任务，结合基本公共卫生服务项目工作、创建国家模范城市等开展工作，努力推动以场所（医院、学校、企事业单位）为基础、以重点人群（老人、妇女、儿童、慢性病患者等）为对象的健康教育与健康促进，经常性开展农村健康知识讲座，设立健康教育宣传橱窗（墙报），发放卫生科普资料和多媒体播放等方法，使健康教育真正深入千家万户。同时，继续深入开展控烟活动，普及烟草危害相关知识，公共场所禁止吸烟，降低吸烟率。加强公民道德意识教育，将预防吸毒、酗酒等成瘾行为纳入公众健康教育、社区健康教育的重要内容。通过加大健康教育和宣传力度，倡导健康文明的生活方式，提高居民的健康知识知晓率和健康行为行成率，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生率和患病率，提高居民健康水平和生活质量。

3、进行行为和心理干预:通过改变患者不良的生活方式及心理状态,实现对高血压危险因素的控制,比如,帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食,在合理饮食的同时,注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力;比如,针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。

4、加强卫生服务机构服务能力建设。加大农村卫生服务机构基础设施投入力度，加快卫生服务人才培养，不断改善服务条件，提升服务水平，满足居民日益增长的医疗健康需求。一是积极争取上级经费投入。以项目为抓手，积极开展创建活动，争取上级专项资金和以奖代补资金。二是加强硬件建设。不断加大基础设施和设备投入，努力改善中心硬件条件，着力提升的服务能力和水平。三是加快人才培养。依靠现有卫生教育资源，积极组织乡村卫生技术人员参加各级组织的业务培训、全科转岗培训、乡村医生远程教育，选派卫技骨干到上级医院进修，鼓励参加各类学历教育，提高人员学历层次，培养一支留得住、业务精的乡村卫技人才队伍。

5、大力发展卫生服务。抓好服务功能和服务方式转变，改变目前乡村卫生机构“重医轻防”的状况，充分发挥综合功能，提供预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六位一体”的综合服务。要主动深入户下，为居民建立健康档案，通过开设家庭病床、开展健康教育和简易治疗等，为社区居民提供综合、连续、上门服务。积极探索建立服务规范、运转有效社区首诊制度和双向转诊制度，逐步做到小病在村镇、大病到医院。

二、重点疾病干预措施

（一）高血压病的干预措施

通过健康体检，发现我镇高血压的患病率较高，是危害居民健康的重点慢病。针对上述问题，我们组织人员研究，并专门制定了干预措施。

1、提高居民对高血压的知晓率、治疗率、控制率，认识高血压病及脂肪肝的特点及其危害。35岁以上（含35岁）首次就诊的病人，必须测血压。

2、有高血压家族史者，应该尽早改善生活方式，适当锻炼，进食低盐、低脂、高钾、高钙饮食，避免可逆的易患因素。

3、已经诊断为高血压的患者，应该建立专病档案规范化管理，坚持非药物及药物治疗，严格执行医嘱，理想控制血压，防止靶器官的损害的发生。

4、Ⅱ期Ⅲ期高血压患者定期监测血压及脏器功能状况，避免病情加重及危机情况的发生，病情变化及时就诊。

5、运动训练

（1）有氧运动，如步行、踏车、游泳。步行以其简单的运动方式，较低的运动强度，尤其适合高血压及脂肪肝患者。以心率计算中低度训练，“心率=170-年龄”。停止活动后3-5分钟心率恢复正常，50岁以上患者运动心率一般不超过120次/分。

（2）运动应该持之以恒，如果停止训练，训练效果会在两周内消失。高血压合并冠心病的活动强度应该偏小，不要轻易撤除药物治疗。

6、生活方式的调整

健康的生活方式对于高血压脂肪肝的治疗非常重要，是治疗必不可少的部分。生活方式的调整包括：纠正过分激动的性格，超重肥胖者减轻体重，采用控制高血压高血脂的膳食，进食富含钙钾的食物，低脂，减少钠盐的摄入，限制饮酒，脂肪肝患者必须戒烟。

7、控制生活方式与血压的关系

（1）体重每下降10㎏，血压下降5-20㎜Hg

（2）每日氯化钠不超过6g，血压下降2-8㎜Hg

（3）每日饮酒量不超过10ml，血压下降2-4㎜Hg

（二）高血压高危人群的干预措施

1.针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁。

健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。 2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。 3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。 5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。6．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。7．定期监测血压。

2.针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）。

健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50-65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。 3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。4．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。5．定期监测血压。

3.针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）

健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。 2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。 3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。 5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。6．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。7．定期监测血压。

4.针对高危人群：长期吸烟者

健康教育及干预措施：吸烟可使大量的尼古丁及烟碱进入体内，这两种物质都有明显的缩血管作用，引起血压升高，长接触必然会引起高血压。除了主动吸烟者外，在吸烟环境中被动吸烟者也同样会受到尼古丁和烟碱的危害，而且,其受害程度要大于主动吸烟者。所以，为了您及他人的健康，应及早戒烟。

5.针对高危人群：长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）

健康教育及干预措施：当饮酒量超过40ml/d（或30g/d）时，饮酒量和血压间呈正相关，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍，而且，大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。为了预防高血压的发生及并发症出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml[大约相当于40度白酒1～2两，啤酒（630 ml）1瓶]；节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜；有心血管疾患者一定要戒酒。习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约两周可看到明显的降压效果。

6.针对高危人群：缺乏体力活动

健康教育及干预措施：体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及植物神经调节功能下降，从而导致高血压发生。不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人。运动——特别是适当的、有规律的体育锻炼——可增加热量的消耗，减少体内脂肪蓄积，使体重降低，缓解精神紧张，减少高血压发生的概率，改善心血管系统的功能状态。坚持适度而有规律的体育锻炼，如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操、气功、太极拳等以及适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。运动量要循序渐进，从轻度运动开始，逐渐加大运动量，但决不能勉强。有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更好。

7.针对高危人群：高钠、低钾饮食

健康教育及干预措施：流行病学证明钠盐摄入量和血压水平显著相关，钠盐摄入过多主要通过提高血容量，从而使血压升高；限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用。限制钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关。

8.针对高危人群：血脂异常[胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)］

健康教育及干预措施：近几年来研究发现，高血压与血脂异常及糖耐量异常密切相关，高血脂是心血管病独立危险因素，促进着动脉粥样硬化的发生，也是糖代谢损伤的主要因素，它与高血压、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。所以高血压患者要定期监测血脂，长期有效地控制血脂。降脂要采取综合措施，长期坚持合理饮食和运动，必要时配合药物治疗。

9.针对高危人群：糖耐量异常[空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl) ］

健康教育及干预措施： 糖代谢紊乱可加速肾动脉和全身小动脉硬化，使外周阻力增加，血压升高。 另外，高血糖可使血容量增加，肾脏超负荷，水钠潴留，最终可使糖尿病患者的血压升高。另一方面，高血压又可加重糖尿病引起的损害，包括它对小血管和肾脏的影响，形成恶性循环，为了打断此恶性循环，必须积极控制糖尿病，尽量改善机体组织对胰岛素的敏感性，同时还应有效地控制血压，使之达到正常范围内，但应避免使用影响胰岛素代谢的降压药物，如利尿剂双氢克尿噻等。严格遵照糖尿病饮食，减轻体重、适当锻炼。并应定期监测血糖、血压。

（二）糖尿病干预措施

针对我镇目前糖尿病的发病情况，存在居民缺乏糖尿病健康教育知识缺乏以及在饮食、运动、用药治疗等方面存在种种误区的状况，我中心作出一下干预措施：

1、利用社区健康教育宣传栏及糖尿病健康教育讲座，普及居民健康知识。

2、定期举办相关知识讲座，医师进行现场答疑、咨询。

3、通过建档、体检筛查糖尿病人群，发放健康教育处方，进行干预指导。　　　

4、饮食及运动指导。

让患者明白糖尿病饮食及运动治疗的意义和必要性，根据患者的病情制定适宜的饮食和运动计划，并定期进行饮食和运动指导。

1.针对高危人群：年龄≥45岁

健康教育及干预措施： 科学的生活方式是预防糖尿病的有效方法。控制饮食，多餐少食；三餐热量可以按1：1：1的比例配；烹调宜选用植物油，多吃粗粮、新鲜的蔬菜和水果；最好不要饮酒。应规律运动，即每周至少4次；运动持续时间开始时以5－10分钟为宜，以后若感觉良好可逐渐延长。运动时应该注意：最好在餐后1－2小时进行运动，防止出现低血糖;运动前后应做几分钟预备和首尾活动；如活动时出现不适症状，应马上停止运动，及时就医。

2.针对高危人群：糖尿病家族史

健康教育及干预措施：1具有遗传倾向或者潜在糖尿病危险因素的人群，主要侧重于通过调整饮食习惯、生活方式和自我保护、防止病毒感染等措施来预防。2有遗传性胰岛依赖型糖尿病家族史的病人，要定期复查与糖代谢有关的指标，尽可能做到早期治疗，早期使用胰岛素治疗，以利于病人自身胰岛素细胞的修养生息，减缓胰岛衰竭速度。3有非胰岛依赖型糖尿病家族史、肥胖或患有高血压、冠心病的病人，应强调均衡饮食，提倡食用可容性纤维食物，增加体育锻炼，避免使用影响糖代谢的药物。

3.针对高危人群：体重质量指数（BMI）≥25／kg／M2者

健康教育及干预措施：体型肥胖患者的脂肪呈肥大型，肥大的脂肪细胞上胰岛素受体相对减少，对胰岛素相对不敏感，虽有足够的胰岛素也不能发挥其作用，给机体带来了负担，不仅容易诱发糖尿病，而且易患高血压、高血脂、脑卒中、冠心病、内分泌紊乱等疾病。肥胖者注意控制饮食，不摄入过多的食物，同时还要积极参加体育锻炼，把多余的脂肪消耗掉，防止贮存在体内就可以预防糖尿病的发生。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%；至少减少每日总热量400-500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250-300分钟/周。并定期检测空腹血糖和餐后血糖。

4.针对高危人群：血脂异常者（高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症）

健康教育及干预措施：高血脂是糖代谢损伤的主要因素，它与高血压、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。注意控制饮食，不摄入过多的食物，同时还要积极参加体育锻炼，把多余的脂肪消耗掉，防止贮存在体内就可以预防糖尿病的发生。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%；至少减少每日总热量400-500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250-300分钟/周。监测血脂同时要注意定期监测空腹血糖和餐后血糖。

5. 针对高危人群：有高血压和/或心脑血管病变者

健康教育及干预措施：很多高血压患者特别是肥胖型常易患糖尿病。高血压与高血脂、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。有高血压和/或心脑血管病变者，应注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。肥胖者适当控制食量和总热量，适当减轻体重。注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。养成良好的生活习惯，尽量少喝酒，不抽烟。经常测定血压，保持稳定。还得定时的检测血糖。

6.针对高危人群：常年不参加体力活动者

健康教育及干预措施：科学的生活方式是预防糖尿病的有效方法。要积极参加体育锻炼，每周至少4次；运动持续时间开始时以5－10分钟为宜，以后若病人感觉良好在逐渐延长。运动时应该注意：最好在餐后1－2小时进行运动，防止出现低血糖;运动前后应做几分钟预备和首尾活动；如活动时出现不适症状，应马上停止运动，及时就医。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%；至少减少每日总热量400-500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250-300分钟/周。并定期检测空腹血糖和餐后血糖。

                                                                    

                               淄川区罗村卫生院

2025年3月8日