淄川区双沟卫生院健康教育制度及流程

 

 淄川区双沟卫生院

关于做好双沟辖区2022年国家基本公共卫生服务项目健康教育工作的通知

双卫发〔2022〕22号

 

各科室、村卫生室：

为进一步加强我辖区国家基本公共卫生服务项目健康教育工作的组织领导，进一步加强公卫人员健康教育的知识培训，规范我辖区健康教育活动的全面开展，为辖区居民提供适宜、有效的健康教育知识和健康生活方式指导，全面完成我辖区健康教育工作任务，根据《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》、省市区有关文件要求，现将做好我辖区2022年国家基本公共卫生服务项目健康教育工作通知如下：

一、加强领导、统一组织

成立辖区健康教育工作领导小组、健康教育培训工作领导小组，全面负责领导、规划、组织、协调卫生院及辖区各村卫生室的健康教育和培训工作，将健康教育工作纳入辖区工作的议事日程和宏观管理轨道，并建立健全辖区健康教育工作制度。

领导小组下设办公室，办公室设在卫生院公共卫生科，阎芙蓉同志具体负责辖区内健康教育的日常管理工作。

二、各自责任、工作任务

1.卫生院负责总结卫生院及本辖区上年度和上阶段健康教育工作经验，及时发现问题和不足，在此基础上提出并制定卫生院健康教育的本年度和阶段性工作计划，并参与组织实施，负责指导村卫生室制定符合工作实际的健康教育计划等；各村卫生室在卫生院指导下做好各自辖区健康教育总结和当年度工作计划等。

2.卫生院负责本院各科室、村卫生室以及农村健康教育工作的业务技术指导，参与健康教育工作的督导考核检查、评比和组织协调。

3.卫生院负责组织对本院公卫人员、医护人员和村卫生室乡村医生进行健康教育业务培训和考核；各村卫生室要积极参加培训和做好考核配合工作。

4.卫生院负责购置、保管和使用本院健康教育器材、设备、相关资料等；各村卫生室负责购置、保管和使用各自辖区健康教育器材、设备、相关资料等。在院、村自愿协商前提下统一编印、制作和发放健康教育资料等，涉及费用由各自承担。

5.卫生院和各村卫生室负责各自辖区健康教育活动的记录和工作总结；健康教育资料、档案的整理和收存。

6.卫生院负责对下属预防保健人员和村卫生室的健康教育培训，指导辖区村卫生室的健康教育工作；各村卫生室做好各自辖区的健康教育工作。

三、公共卫生科和其他相关科室、卫生室的职责

1.卫生院和村卫生室设置宣传栏，每个不小于2平方米、中心离地1.5米。卫生院设置固定的健康教育宣传栏或橱窗2个，村卫生室设置1个，布局合理，至少每2月更新一次版面宣传内容，每年至少更新6次。宣传内容要有针对性，可图文并茂，其中要有低盐饮食与防治高血压、中医药宣传、慢性病防治、结核病和艾滋病等传染病防治、控烟和预防传播疾病等防治知识的宣传内容，并做好健康教育专栏的更换记录工作。

2.结合日常工作做好健康教育宣传单、册页、宣传资料的发放，每年度至少不少于12种，其中要有减盐防控高血压知识宣传、中医药知识宣传、慢性病防治知识宣传、结核病和艾滋病等传染病防治知识宣传及其他知识宣传等内容，并做好健康教育宣传资料发放情况记录。

3.做好日常健康教育讲座工作，卫生院每月至少开展1期讲座活动，每年度至少不少于12期，每期参加居民≥30人；村卫生室每2月至少开展1期讲座活动，每年度至少不少于6期，每期参加居民≥10人。开展活动中要有减盐防控高血压知识、中医药知识、慢性病防治知识、结核病和艾滋病等传染病防治知识讲座等内容，并做好健康教育讲座活动的记录。

4.卫生院做好日常健康教育咨询工作，每年度至少开展9次及以上，其中要有减盐防控高血压知识咨询、中医药知识咨询、慢性病防治知识咨询以及传染病防治知识咨询等内容，并做好健康咨询指导记录。

5.卫生院要在合适位置，安放音像播放设备，每年播放内容种类不低于6种及以上的相关音像教育资料，每天播放不少于8小时，每年度播放至少250天以上，并做好相关播放记录。村卫生室可酌情开展相关工作。

6.卫生院和各村卫生室要在活动开展期间或辖区居民就诊、上门咨询、入户随访调查时，开展有针对性的个体化健康教育，并做好记录。

7.卫生院和各村卫生室要做好高血压及高危人群和其他重点人群低盐膳食健康教育宣传活动，做好高血压及高危人群和其他重点人群低盐膳食健康教育、调查、指导、干预等工作，并结合卫生监督协管对辖区餐饮单位进行低盐指导，做好记录。

卫生院公共卫生科要结合日常督导和考核或不定期进行督导和考核检查，发现问题、及时改正，并监督督导各相关科室、村卫生室认真做好辖区内健康教育活动，切实增强辖区居民的健康教育知识水平，保障居民的身心健康。

 

附件：1.双沟辖区健康教育工作领导小组

          2.双沟辖区健康教育培训工作领导小组

          3.双沟辖区健康教育专兼职人员

          4.健康教育工作制度

          5.健康教育工作人员岗位职责

          6.健康教育工作考核奖惩制度

          7.健康教育干预策略

  

淄川区双沟卫生院

2022年1月20日

 

 附件1

 

双沟辖区健康教育工作领导小组

 

组   长：赵  帅（卫生院副院长、副主任医师）

副组长：柴雷艳（公共卫生科科长、主管护师）

成  员： 阎芙蓉（主管护师）

            赵婉彤（卫生监督协管员）

            陈潇琳（主治医师）

            邵子晴（护士）

            杨   萍（护师）

            刘紫蝶（公卫医士）

            朱利霞（医师）

   柴雷艳同志具体负责日常健康教育管理工作。

 

 附件2

 

双沟辖区健康教育培训工作领导小组

      

组  长：赵  帅（卫生院副院长、副主任医师）

副组长：柴雷艳（公共卫生科科长、主管护师）

成  员：阎芙蓉（主管护师）

            赵婉彤（卫生监督协管员）

            陈潇琳（主治医师）

              邵子晴（护士）

              杨   萍（护师）

              刘紫蝶（公卫医士）

              朱利霞（医师）

   柴雷艳同志具体负责日常健康教育管理工作。

 

附件3

 

双沟辖区健康教育专兼职人员

 

     专职人员：赵  帅      柴雷艳    阎芙蓉

                     赵婉彤     邵子晴    陈潇琳

                     刘紫蝶     杨   萍    朱利霞

 

     兼职人员：韩   敏     吕  程    谭静波

                      张  征     侯翠英   梁   云 

                      王光成   张亚洲    高名勋

                      赵明月

        

 辖区各村健康教育宣传工作由各团队团队长负责，吕程同志负责藏梓村、西张村、白沙村；梁云同志负责孟机村、双河村、东张村；王光成同志负责杨兰村、华坞村、凤凰村；谭静波同志负责十里铺村、双沟村、辛庄村；陈潇琳同志负责小庄村、小赵村、牟村。

 

 附件4

 

健康教育工作制度

      

1.建立辖区健康教育网络，定期召开例会，依据农村存在主要健康问题，制定健康教育工作计划。

2.根据卫生院的年初计划，大力推行健康促进工作，开展多种形式的健康教育工作。村卫生室根据实际情况制定本辖区健康教育工作计划。

3.针对不同人群开展减盐防控高血压、中医药知识、控烟、限酒、合理膳食、健身、结核病、艾滋病等传染病预防等干预活动。

4.对辖区病人按不同病种和不同人群，发放健康教育手册、折页等资料，使居民健康知识知晓率和健康行为形成率达到健康教育目标考核要求。

5.在卫生院各相关负责人的业务指导下，开展整体人群精神卫生健康和残疾预防健康教育讲座。

6.利用双沟大集、村委会、各村集市、微信公众号等组织、场合，每月一次，针对不同人群开展健康教育讲座活动和咨询活动，讲座活动全年不少于12次，咨询活动全年不少于9次。村卫生室每年开展至少6次健康教育讲座活动。

7.以各类卫生主题宣传日为契机，组织人员开展形式多样的主题宣传活动。

8.健康教育宣传栏或板报每2月定期更新一次，每年更新6次。村卫生室每年至少进行6次更新。

9.在卫生院门诊候诊区、村卫生室门诊室等安放宣传资料存放架和设置音像播放设备，定期更换各种宣传资料和播放资料，供流动人员和候诊患者读取及观看。发放宣传资料每年不少于12种，播放不少于6次。

10.认真填写并妥善保管各类有关健康教育及管理的各种资料。

 

附件5

 

健康教育工作人员岗位职责

 

       1.负责本辖区健康教育工作的计划制定、组织与实施，检查与评价、记录与总结等工作，并接受上级对健康教育的业务指导、检查与考评等。

2.负责组织与开展本辖区居民的主要卫生问题及行为危险因素的调查研究，针对辖区内高危人群的危险因素开展健康教育与健康促进工作，做好减盐防控高血压、艾滋病等传染病防治、控烟限酒、合理营养，心理平衡、适量运动的指导与行为干预等工作。

3.负责组织与定期开展农村居民的健康教育讲座，普及疾病预防控制、健康与保健知识；开展居民健康知识与健康行为的检查与评估，提高农村居民健康知识知晓率和健康行为形成率。卫生院负责对辖区内医护人员、乡村医生健康教育专业知识与技能的培训，安排医护人员、乡村医生为农村居民讲授健康教育课，对医院医护人员、卫生室乡村医生健康教育工作进行督导、检查考核。

4.负责开展社会人群的精神卫生健康、残疾预防与康复的健康教育；及特殊人群如儿童、妇女、青少年、老年等人群的健康教育工作。

5.负责医院、村卫生室健康教育宣传资料的编印与发放工作，提高健康教育资料的入户率和健康教育处方的利用率与针对性。

6.负责辖区内健康教育宣传栏或板报的定期更换与资料的留存工作。

7.负责组织与参与各种卫生宣传日的社会人群健康教育宣传与咨询活动。

8.负责辖区内健康工作资料的收集与留存工作，建立规范的农村卫生服务健康教育工作档案。

 

 附件6

 

健康教育工作考核奖惩制度

 

1.每季结合院会和乡医例会召开一次由分管副院长主持，各科室、卫生室负责人参加的健康教育例会。卫生院结合日常督导、季度考核对各科室、卫生室的健康教育工作进行检查。健康教育职能科室或专(兼)职健教人员及护理组每月结合院内检查和卫生室日常督导检查一次医院和卫生室的健康教育工作，并在例会上通报检查情况。

       2．检查内容：

       (1)检查音像资料使用情况；健康教育宣传栏内容更新情况；健康教育讲座和咨询活动开展情况；健康教育处方及宣传品的发放情况；个体化健康教育情况等。

(2)检查各科室、卫生室的健康教育工作记录。

(3)检查健康教育培训工作落实情况;所有工作人员是否参加本院举办的健康教育培训。

       3．护理组负责人和医疗组长每月检查一次门诊健康教育工作，随机抽查10位门诊病人接受相关健康教育知识的情况，以此作为门诊健康教育评估考核依据。

       4．护理组负责人和临床业务科室主任每月检查一次该科室住院健康教育工作，抽查各科室5位病人或家属，该科医务人员是否对其开展入院、住院、出院健康教育，并了解病人对相关健康教育知识的反馈信息，以此作为住院健康教育评估考核依据。    

5.公共卫生科每月检查一次卫生室的健康教育工作，抽查5户居民健康档案，并了解建档对象对接受健康教育的反馈信息，以此作为卫生室的健康教育评估考核依据。

6．按季度根据每月评估考核的结果，进行总结，并给予相应的奖惩。

 

附件7

健康教育干预策略

 

各公卫健康教育工作人员、村卫生室人员要结合本辖区开展健康教育工作实际情况，着重考虑以下行为干预策略，从而进一步做好辖区内健康教育工作，对辖区居民进行健康教育知识和健康教育生活方式指导，切实保障辖区居民的身心健康，把辖区公卫健康教育工作做到实处。

一、健康教育干预策略

       利用各种健康教育活动的开展，如健康教育讲座活动、健康教育咨询活动、健康教育宣传栏宣传、健康教育音像播放、健康教育宣传单发放等活动的开展，潜移默化、从小处到大处、从不自觉到自觉的改变群众在日常生活中不健康的生活方式和生活习惯，从而提高群众防病治病的意识，从预防开始，降低或减少发病的几率，从而提高健康知识掌握水平，提高身心健康，提高生活质量。

1.做好宣传和动员。要让辖区居民充分认识到：健康是人生最宝贵的财富，每个人都应该掌握自我保健的知识和方法，应该为自己的健康负责，应该为自己的健康进行合理投资，接受健康教育是维护和促进健康的最基本途径。开展健康教育宣传和动员时可采取以下策略：一是在门诊服务中各个击破，患病的人最容易被打动，来一个人就要宣传一个、教育一个、交上一个朋友、打动一个“顾客”、联系一个对象，通过日积月累，形成一个个服务群体；二是让病人成为最佳的宣传员，通过已经成为朋友和固定服务对象的病人动员更多相关的居民积极参与健康教育活动；三是与村委会的工作紧密结合，通过各种途径，进行宣传和动员；四是抓住有利时机，及时利用典型事例，教育辖区居民；五是从少到多、从小到大、从小范围扩大到全辖区，充分利用少数“积极分子”或志愿者的积极性，由少数本辖区居民动员大多数辖区居民；六是“铺天盖地”与“细水长流”相结合，在关键时期一定要加大宣传力度，每一年都要设计几个宣传高峰，同时，把健康教育的宣传与动员作为常规性工作来抓，保持其连续性；七是利用适时的随访、回访、家访、上门诊疗服务进行宣传和动员；八是深入分析影响辖区居民参与健康教育活动的各种因素，寻找有效动员辖区居民的方式和方法。

2.认真研究健康教育的内容。一是要切中要害，确为居民迫切所需或为关注焦点；二是必须科普化，用居民能理解、通俗易懂的语言，尽量不用术语，多用比喻，尽可能形象化，比如：要让居民明白细菌感染与发热的机制，比如人身上长疱或发炎化脓，这脓就是在与细菌战斗中壮烈牺牲的白血球；三是多讲故事，包括有启发作用的寓言故事、发生在居民身边的现实故事、社会上广泛流传的故事、新闻媒体宣传的故事、教育者的亲身经历等；四是多教口诀，总结精华，朗朗上口，记得住，用得上，越想越有理，如健康四大基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡；五是多用数据、证据和依据，多用形象直观的图片和图形，以理服人，以事实打动人，用效果和效益吸引人；六是多收集各方面的资料，从各个不同的角度去说明问题；七是既有科学性又有艺术性，既有知识性又有趣味性，既是学习又是享受。

3.采用生动、活泼的方式和方法。一是声情并茂的教育演讲，好的演讲最能直接打动人，健康教育工作人员可结合实际参加演讲训练，以便为实施健康教育打下良好的基础，演讲的技能包括：安排一个能突出主题和健康教育演讲者个性的背景环境，用一个故事开头吸引听众的注意力，在故事之后提出一个鲜明的论点，巧妙地安排各种证据来说明和强化论点，要注意自己的脸部表情、身体动作、语音、语速，要注意观察听众的反应，随时调整内容和进度，快与慢、紧张与舒缓要及时变换，要有强调、重复和总结，最后用一个故事结束，应该在高潮时结束，让听众觉得意犹未尽；二是生动活泼的宣传栏，要认真设计宣传栏的内容，及时更换，多采用漫画和照片，每一期都留一个悬念，让辖区居民期望尽快看到下一期；三是让居民爱不释手的宣传资料，把宣传资料做成精品，而且设计一些日常生活必备的功能，如配上日历、记事栏、营养配方、标准体重测算公式等；四是深有体会的现身说法，组织辖区中比较典型的个案，除了让当事人谈体会和感想外，还可以进行讨论，相互交流经验，健康教育工作人员最后进行总结；五是丰富多彩的健康教育和健康促进活动，如在辖区中组织减肥运动项目、糖尿病患者烹饪比赛、高血压患者松静训练、更年期妇女体育活动等。

4.人群教育与个别辅导（个性化教育）相结合。虽然辖区健康教育主要是针对特殊人群、慢病人群等，但每个人都有自己的特殊情况。因此，在开展辖区健康教育时，一定要分别了解每个对象的具体情况，最好对每个人进行一次全面的健康评价，并建立个人健康档案，以便进行个别辅导。在进行人群健康教育之后再进行个别辅导，其效果将更加突出。

5.经常替辖区居民算算健康投资的账。应该在一个周期结束时，评价每一位参与者取得的效果和效益，详细地告诉他们所取得的每一项进展，让他们知道自己的努力没有白费。应该做前后比较，并与相似的、没有参加健康教育的个人进行比较，还应该做人群的比较，最后为每个人算一笔经济账，感受一下健康投资的价值。

6.健康教育的开展形式。一是以疾病或问题为中心的健康教育。如针对高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、哮喘、癌症、艾滋病、传染性疾病、精神问题等开展的辖区健康教育。二是以人为中心的健康教育。如针对青少年、青春期、更年期、老年人、育龄妇女等特殊人群开展的辖区健康教育。三是以辖区卫生问题为中心的健康教育。如针对环境卫生、食品卫生、饮用水安全、职业卫生、家庭健康等辖区卫生问题开展的辖区健康教育。四是以健康促进为目的的健康教育和行为干预。如针对合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖、戒毒、控制性行为、预防意外伤害、树立正确的人生观和人生目标、精神卫生等开展的辖区健康教育。

       二、有针对性的干预策略

（一）糖尿病干预策略

糖尿病是全球常见疾病,也是一种生活方式疾病。糖尿病可以防治，前提是尽早确定糖尿病危险人群，早期进行管理、教育和治疗，而且要医患联手。健康的行为生活方式、定期监测和按医嘱科学用药对于糖尿病的防治同等重要,所以患者的自我管理意识特别重要。糖尿病相关知识是病人对自身病情监测的基础,态度和行为在一定程度上决定病情控制的好坏，自我管理又是建立在对疾病的认识。我院努力通过对糖尿病患者及糖尿病高危人群进行非药物干预活动, 有效改变患者不良行为和心理，改变不良的生活习惯, 建立健康的生活方式，从而降低糖尿病并发症的危险因素水平,控制病情,减少并发症的发生,减轻病人医疗和生活负担,提高病人生活质量。

为此，针对糖尿病特点可实施以下干预策略：

1.饮食干预：根据病人身高、体重、生活习惯、工作方式等为病人开出“饮食处方”。

2.运动干预：根据病人身体情况为病人开出“运动处方”；

3.药物干预：向病人宣传药物作用、进食与服药的关系等；

4.知识教育：定期邀请患者及家属来院听取知识讲座，解答病人疑问；利用健康咨询等活动，宣传糖尿病有关知识。

5.跟踪随访：对体重超重、高脂血症、高血压等高危人群进行筛查，为每位糖尿病病人建立健康档案，对病人血糖、血脂、血压、等指标进行动态观察，以尽早发现并发症，给予积极治疗。

　　干预策略的落实，主要是提高了患者对糖尿病知识的认识和对治疗的依从性，筛查出大量糖尿病前期病人，达到早诊断、早治疗的目的。具体措施如下：

1.心理护理：糖尿病作为一种常见的内分泌代谢性疾病，病程上是一种终身性疾病，需要终身药物、饮食、运动治疗及康复保健的过程，不要急于求成，病急乱投医，延误病情，不要相信小广告，没有一次就能治好的灵药。要到正规医院，在专科医务人员指导下，做到长期、正规、合理、科学、因人而宜的综合治疗。所以在漫长病程，各种治疗及各系统的并发症极易使病人产生心理压力，出现抑郁不安、焦虑、烦躁等情绪，护理人员应对病人耐心开导，同时通过家属及患者亲人告知其心理特点，进行针对性的心理安慰，使病人增强信心，保持良好心理状态，积极配合医生治疗。
       2.个体教育：患者入院后由责任护士向患者讲解糖尿病基础医学知识，让他们了解该病的定义、病因、发病机制、临床表现及并发症，以及如何正确服用降糖药，血糖的正常值及波动范围，低血糖预防措施及处理原则、饮食、运动、心理与病情控制的关系，监测血糖的重要意义及价值，以及胰岛素注射方法等知识。
      3.临床各种治疗指导：
     （1）饮食治疗指导：让患者了解饮食治疗在控制病情，防治并发症中的重要作用，根据患者的身高、体重、性别、年龄确定胖瘦程度而计算每天所需的热量，让其认识到除定量、限糖及糖制品外，可与正常人饮食一样，做到食品多样化，三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均应有碳水化合物、脂肪和蛋白质。宜少量多餐，每天多吃几顿饭，每顿主食少吃一点，可以减少餐后高血糖，有助于血糖的平稳控制。三餐分配一般为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，以利于减轻葡萄糖的吸收增加胰岛素的释放。主食宜以米面为主，蛋白质以大豆及豆制品为主，脂肪以植物油为主，尽量少用猪油、牛油等动物油。忌食：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。少食：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、葵花子、蛋黄、肝肾、脑。糖尿病合并肾功能不全时还应注意少盐（<3g/d）及少钠和减少蛋白质供给量，忌食豆制品，合并尿毒症者主食以麦、淀粉代替米面，蛋白质供给首选优质蛋白质。
     （2）用药指导：口服降糖药应严格遵照医师制订的治疗方案，因人而宜、科学规范的用药，不能随意自行加量或减量。胰岛素注射液的类型、剂量应根据病情确定。胰岛素注射部位，首选腹部，其次为手臂上部的外侧，大腿前部及外侧，应避免原形硬结及皮肤破溃处注射。讲授低血糖的表现及处理方法。如：出现脸色发白、心悸、头晕、出汗、手足发麻、颤抖等症状，立即口服糖果或糖水10～15g。卧床休息，停止运动。身边随时备有食物，体力不支就该进食。
     （3）运动疗法的指导：运动能促使糖代谢及提高胰岛素在周围组织中的敏感性，保持正常体重，减少胰岛素或降糖药的剂量，有利于控制血糖，减少并发症。可根据患者的兴趣和条件选择不同的有氧运动方式，但运动的限度通常提倡也好掌握的是交谈式，就是患者无论作什么运动时可以与别人进行自由交谈。要随身携带糖果、饼干等食物，以防低血糖的发生。如运动中出现呼吸困难、心悸、头晕等情况应立即停止运动，就地休息。但有心脑血管病或严重微血管病变者，应慎重安排活动。通过对糖尿病患者进行健康教育，可以缩短护士与患者之间的距离，使大多数患者都能掌握饮食及药物治疗，运动疗法的目的和方法，提高了患者对糖尿病的认识，增强战胜疾病的信心，能有效地防止并发症的发生或发展，提高患者的生存质量。
       4.老年糖尿病病人运动治疗的注意事项：
    （1）老年糖尿病病人运动治疗的不适应证： ①严重的1型糖尿病病人，运动可诱发酮症酸中毒；②伴严重眼底病变；③严重的糖尿病肾病；④有足部溃疡者；⑤空腹血糖＞14mmol/L，伴严重大血管病变及心脏病变。
    （2）老年糖尿病病人伴有下述情况者为绝对禁忌证 ：①各种感染；②肝衰、肾衰、心衰；③轻度活动即发生心绞痛，新发的心肌梗死（4周内）；④心室或动脉病；⑤心律不齐；⑥最近发生的血管栓塞；⑦肺心病引起严重换气障碍。
    （3） 老年糖尿病病人伴有下列情况者为相对禁忌证： ①代偿性瓣膜病；②运动后未加重的心律不齐；③装有心脏起搏器；④有严重的静脉曲张，过去曾发生血栓性静脉炎者；⑤神经肌肉疾病或关节畸形而有加重趋势者；⑥最近有暂时性脑缺血者；⑦极度肥胖者；⑧服用某些药物，如：洋地黄制剂及β-阻滞剂者。
    （4）中老年糖尿病病人运动的四戒： ①一戒负重憋气使劲；②二戒疲劳带病运动；③三戒争强好胜，过量运动，急于求成；④四戒运动后即坐、即躺、即餐、即（冷）浴。
    （5）糖尿病运动治疗存在的问题 ：①误认为劳动代替体育锻炼；②运动量过小；③有效运动量不足；④运动量过大；⑤不能长期坚持。

糖尿病干预措施的落实，需多争取与居委会及乡医的协助，由慢病管理专职人员及包片的责任医生护士，与各级部门取得业务联系，以更好地完成辖区糖尿病的防治工作，达到有效的预防控制的目的。

（二）高血压干预策略

高血压：据调查，吸烟、饮酒、基础血压偏高、高血脂胆固醇 血症、过度肥胖、高热量膳食、过度摄入动物脂肪、体力活动不足以及年龄或家族遗传是居民高血压多发的主要因素，针对其中除年龄及遗传外的可干预因素，我院对辖区发病或将发病的高危人群有计划有组织的进行体检及血压测量，建立健康档案，发放高血压预防保健资料，指导高血压患者：

1.注意劳逸结合，保证充足的睡眠。避免过度的脑力和体力负荷，消除紧张情绪，可适当使用少量安定剂。

2.适当的有规律的体育锻炼，有助于高血压恢复正常，但对中、重度高血压患者应避免活动量较大的体育活动。

3.不吸烟，饮食宜清淡，进食低盐、低脂肪、低胆固醇的食品，每日摄入少于6g食盐，限制饮酒，改善饮食结构。

4.控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往可使血压恢复正常。

5.对有高血压家族史，而本人血压曾有过增高者，就要经常到卫生院或当地卫生室进行血压测量，本乡防保医生也会定期随访观察，请您积极配合，会有利于您早期发现和早期治疗。

6.按医嘱服用降压药，从小剂量开始，24小时平稳血压，联合用药，避免频繁换药，个体治疗。

（三）膳食营养与慢性疾病干预策略

1.肥胖病的膳食营养防治：

（1）肥胖的定义：肥胖是由于长期能量摄入过多，超过机体能量消耗，体内多于能量转化为脂肪，并过度积聚而引起的营养代谢失衡性疾病。常伴有：高血压、心脑血管疾病、糖尿病等多重慢性疾病。

（2）判断肥胖病的常用指标：①体质指数（BMI）：体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m²）（kg／m）。标准：18.5-24.9为正常、25-29.9为超重、大于30为肥胖。我国的居民的判断标准：正常：18.5-23.9；≥24为超重；≥28为肥胖。②腰围：男性＞90cm；女性＞85 cm。③腰臀比（WHR）：男性＞0.9；女性＞0.8，可诊断为中心性肥胖。

（3）理想体重和肥胖度：计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105；肥胖度=[(实测体重-理想体重)÷理想体重]×100%。

（4）肥胖的判定标准：＞10%为超重；＞20%为肥胖；20%-30%为轻度肥胖；30%-50%为中度肥胖；＞50%为重度肥胖；＞100%为病态肥胖。

（5）肥胖病的饮食管理：①控制总能量的摄入：每天应摄入的总能量（kcal）=理想体重（kg）×（20-25）（kcal／kg）；全天的能量分配：早餐30%；午餐40%;晚餐30%。②

适当的营养素分配比例；供能营养素的能量分配比例：蛋白质20%；脂肪20%；碳水化合物60%。蛋白质中动物性蛋白质占50%。减少烹调油，一天不超过25g，适当增加粗杂粮限制甜食，含糖饮料。③保证维生素和无机盐的供给。增加膳食纤维。30g左右。④戒烟酒。⑤改变不良饮食习惯和行为。⑥烹调方法的选择。应选拌、炖、蒸、焖方法，忌煎、炸、烧、烤、熏等方法。

2.原发性高血压。

（1）诊断：当收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。

（2）高血压与膳食营养素的关系。钠：食盐的摄入量增加可引起高血压升高；钠摄入量每降低100mmlo／日，高血压者的收缩压下降5.8mmHg，舒张压下降2.5mmHg；血压正常者，收缩压和舒张压个下降2.3mmHg和1.4mmHg。50岁以上的人及家族性高血压者对盐敏感性较正常人高。过多摄入食盐还可改变血压昼高夜低的规律，是老年高血压发生脑卒中的危险因素。肥胖：成年人体重增加是导致高血压的一个重要危险因素。尤以20-40岁开始增加体重者危险性最大。酒精;过量饮酒和血压升高有密切的关系。钾：低钾饮食是血压升高的因素之一。如同时习惯高盐饮食对血压影响更大。钙：钙的摄入量低可以增强高盐膳食对血压的升高作用。镁：膳食镁与血压呈负相关。脂类：脂肪摄入过多可引起肥胖，过多脂肪可引起血脂异常和动脉粥样硬化，相继引起高血压。膳食纤维：能减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。

（3）高血压膳食营养防治。

合理饮食、改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为习惯、以及药物控制。减体重：减轻10%左右。纠正不良饮食习惯。减少食盐摄入量，每人每日食盐摄入量不超过6g为宜。减少脂肪摄入量，减少食用烹调油。适量增加富含钾和钙的食物，最好每天食用250ml奶。限制饮酒。增加体力活动。

3.高脂血症。

（1）诊断：根据血浆（清）总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度进行诊断。

（2）膳食营养因素对血脂代谢的影响：

①膳食脂肪和脂肪酸：A.饱和脂肪酸可以显著升高血降胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平。B.单不饱和脂肪酸又降低血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的作用。同时可升高血清密度脂蛋白胆固醇。C.多不饱和脂肪酸可是血浆中胆固醇和低密度蛋白胆固醇水平显著降低，并不会升高TG。

D.反式脂肪酸可是低密度脂蛋白胆固醇水平升高，HDL-C降低。

②碳水化合物：可使血清及低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高碳水化合物还可使血清高密度脂蛋白胆固醇下降。

③微量元素：镁对心血管系统有保护作用，具有减低胆固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉血流量等作用。缺钙可引起血胆固醇和甘油三酯升高。缺锌可引起血脂代谢异常，缺锌可升高胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇水平，不重新后可升高高密度脂蛋白胆固醇。缺铬可是血清胆固醇增高，并是高密度脂蛋白胆固醇下降。

④膳食纤维。可降低血清胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平。

⑤维生素。维生素C促进胆固醇降解，降低血清TC水平；增加脂蛋白酶活性，加速血清及低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯降解。维生素E缺乏可升高低密度脂蛋白胆固醇。

（3）高脂血症的膳食营养防治：我国高血脂的饮食防治方案分为一级方案和二级方案。

①第一级控制方案：总脂肪小于总能量30%的饱和脂肪酸占总能量的8%-10%，多不饱和脂肪酸占总能量的7%-10%，单不饱和脂肪酸占总能量的10%-15%。碳水化合物占总能量的50%-60%。蛋白质占总能量的10%-20%。胆固醇小于300mg／日。总能量达到和保持理想体重。

②第二级控制方案：总脂肪小于总能量30%的饱和脂肪酸小于总能量的7%，多不饱和脂肪酸占总能量的7%-10%，单不饱和脂肪酸占总能量的10%-15%。碳水化合物占总能量的50%-60%。蛋白质占总能量的10%-20%。胆固醇小于200mg／日。总能量大道和保持理想体重。

（4）高血脂症的饮食管理：①防止肥胖。控制饮食和加强体育锻炼相结合，是能量摄入与能量消耗维持平衡，是最有效、最经济、最安全的肥胖防治办法。一般健康人平均按30kcal／kg·日，根据劳动强度、体重以及其他因素调整能量供给标准。②减少钠盐。每人每日食盐食用量不超过6g，应从幼年期久仰成吃少盐膳食的习惯。③减少膳食脂肪。摄入脂肪酸的比例控制在1（饱和脂肪酸）：1（多不饱和脂肪酸）：1（单不饱和脂肪酸）。胆固醇摄入量每天应小于300mg。

正常人血脂摄入量控制在25%，肥胖、血脂高及高血脂家族使者应控制在20%，烹调油每天不超过25g。④控制单双糖摄入量。⑤碳水化合物占总能量的55%-60%。⑥增加膳食纤维摄入量，不少于30g。⑦戒酒。

4.冠心病。

（1）冠心病的危险因素：高血压、高血脂症、血清高密度脂蛋白胆固醇降低、超重和肥胖、糖尿病、吸烟等。

（2）膳食营养因素与冠心病的关系：脂肪；碳水化合物；膳食纤维；(调节血脂的作用，降低血清胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平)；低聚糖；（促进益生菌生长、调节血脂和脂蛋白、促进未来能够元素吸收利用）；蛋白质；抗氧化营养成分。

（3）冠心病的膳食营养防治：我国分为一级预防和二级预防。禁烟酒；能量摄入要达到并维持理想体重或适宜体重：脂肪减少摄入，占总能量的25%以下，胆固醇摄入量限制在300mg；碳水化合物，占总能量的55%-60%；蛋白质摄入量占总能量的15%；增加蔬菜水果摄入量；膳食纤维每日摄入25-30g；少吃多餐，细嚼慢咽，防止加重心脏负担。防止情绪激动。

5.脑卒中。

（1）危险因素：高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒等。

（2）营养防治:大力宣传心脑血管疾病的两级预防，尤其重视一级预防。合理膳食，防止超重和肥胖。积极质量高血压、糖尿病、冠心病和高血脂症。对高危人群和家庭重点宣传和指导，建立膳食营养监制档案，帮助制订饮食营养防治计划，定期随访。

6.糖尿病的膳食营养防治。

（1）糖尿病的病因：遗传因素、肥胖、年龄、不合理的饮食结构、吸烟、运动减少。

（2）糖尿病的饮食营养防止原则：①适宜的能量摄入量，防止肥胖。全天适宜能量计算公式：总能量=标准能量供给×理想体重。②膳食三大营养素比例合理:碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白质占15%，尤其优质蛋白质不少于30%，经常选用血糖生成指数较低的食物。③膳食纤维每天摄入量不少于30g。④增加富含VC、VE、VB1、VA和钙的食物，必要时服用制剂。⑤进食要定时定量，要和药物相配合，预防低血糖。⑥禁烟酒，忌食含单双糖的点心和饮料。⑦合理选择食物烹调方法，忌煎炸和熏烤食物。

糖尿病患者应坚持饮食治疗，树立抗病信心，要学会应用食物交换份法和熟悉常用食物血糖生成直属。

7.痛风的膳食营养防治。

痛风是长期高尿酸血症引起的痛风性关节炎和肾脏病变。

（1）与痛风关系密切的膳食营养因素：肥胖；高脂肪膳食，可减少尿酸排泄，升高血尿酸；高嘌呤饮食，增加外源性嘌呤，升高血尿酸；饮酒，抑制肾脏排泄尿酸；饮水不足；药物，如利尿剂、小剂量水杨酸、滥用泻药等。

（2）常见的诱发加重因素：激烈运动、醺酒、缺氧、受凉、体重减轻过快、间断性饥饿减体重等。

（3）痛风的膳食营养防治：限制总能量，防止超重或肥胖；总能量一般按20-25kcal／kg·日；多食用蔬菜，水果（鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带）；合理膳食结构；液体摄入量充足；禁酒；建立良好的饮食习惯；选择低嘌呤食物。

8.骨质疏松的膳食营养治疗。

膳食营养在骨质疏松的发生中的作用：蛋白质；钙、磷、镁、锌、钠；VD、VK、VA、VC；膳食纤维。

骨质疏松的膳食营养防治：从儿童期开始骨质疏松的预防措施，增加骨峰值；加强体育锻炼，特别是负重运动；控制能量，保持适宜体重；膳食蛋白质要适量，一般应占总能量的15%，避免过高或不足；按年龄阶段摄入充足的钙，多选择富含钙的食物，每天至少饮用250m牛奶；适宜摄入量按中国营养学会推荐量；注意其他矿物质与钙的平衡，其中磷、镁、锌尤其重要；经常摄入富含VD、VA、VC、VK的食物，必要时，补充维生素制剂；低钠饮食，每天食盐摄入量不超过6g；戒烟酒，忌饮用浓咖啡；经常晒太阳，多参加户外活动；绝经后妇女和老年人要选择适宜运动项目，防摔跤；加强社区预防骨质疏松的宣传教育，特别是重点人群。

9.肿瘤的膳食营养防治。

（1）膳食营养成分与肿瘤的关系：脂肪-高脂肪膳食与结肠癌、直肠癌、睾丸癌、阮细胞及乳腺癌的发生有关；高胆固醇饮食与肺癌、胰腺癌有关；蛋白质膳食纤维-VA：食道癌、肺癌、乳腺癌病人血液中的VA水平均降低。VE：肺癌、结肠癌、直肠癌的发病有关。VC：食道癌、喉癌、宫颈癌的发生有关。硒：结肠、直肠、胰腺、乳腺、阮巢、前列腺、胆囊、肺等癌症和白血病有关。其他营养素：叶酸、VB1、VB12、VB2、铁等与肿瘤发生有关。食物中有抗肿瘤作用的非营养成分：类黄酮、多酚类、皂苷类、有机硫化合物；食物加工过程中产生的有致癌作用的物质：糖精、聚氯乙烯、黄曲霉毒素、亚硝胺、丁烃茴香醚、多环芳烃。

（2）膳食预防肿瘤的基本方法：能量摄入要和体力活动平衡，防止超重和肥胖。选择食物要多样化，应以植物性食物为主。多吃蔬菜水果，每天摄入量不少于500g。减少摄入精制谷类和糖类食物，增加粗加工米、面及杂粮的摄入量。碳水化合物占摄入总能量适宜比例的45%-60%。经常适量食用大豆及其制品。经常适量食用鱼虾和禽类，蛋白质摄入量占膳食总能量的15%。减少畜肉类食用量，每天摄入量不超过80g。控制脂肪摄入量，不超过总能量的25%，合理选择植物油。食盐摄入量不超过6g，减少食用腌制和香肠类食品。

不吃霉变食品，科学储存和冷藏食物，不吃冷藏和储存太久的食物。食物烹调防过高温、焦糊化，不吃熏烤食物，少吃油、煎、炸食物。戒烟限酒。购买大市场或有信誉的生产企业的食品，尽量减少摄入被农药、化肥、微生物污染的食物。

合理服用营养补充剂。加强体育锻炼。

三、人群的膳食营养原则和食谱编制

（一）孕妇。

 1.膳食原则。（1）按照孕妇的喜好，选择促进食欲的食物。（2）选择容易消化的食物以减少呕吐。（3）少食多餐，想吃就吃。（4）孕妇完全不能进食时，也应从静脉补充至少150g葡萄糖。（5）在计划妊娠时就开始补充叶酸400-699ug／d。（6）补充充足的能量。（7）注意铁的补充。（8）保证充足的鱼、禽、蛋、瘦肉和奶的供给。（9）末期补充长链多不饱和脂肪酸，增加钙的补充，保证适宜的体重增长。

    2.食谱编制原则。（1）自妊娠第四个月起，保证充足的能量。（2）妊娠后期保持体重的正常增长。（3）增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入。

3.食谱举例。（1）孕早期：①早餐：馒头或面包、酸奶、鲜橙；加餐：核桃或杏仁几粒。②午餐：米饭（米粉）、糖醋红衫鱼、清炒荷兰豆、西红柿鸡蛋汤；加餐：苹果③晚餐：面条、胡萝卜甜椒炒肉丝、盐水菜心（油菜）、豆腐鱼头汤；加餐：苹果（2）孕中期：①早餐：麻酱肉末卷，小米红豆粥；加餐：酸奶。②午餐：米饭，清蒸鲈鱼，蒜茸油麦菜，豆角炒鸡蛋，胡萝卜马蹄煲瘦猪肉；加餐：橙。③晚餐：米饭，豆腐干芹菜炒牛肉，虾米煲大芥菜，西洋菜（或白菜干）猪骨汤；加餐：牛奶，面包。（3）孕末期：①早餐：肉丝鸡蛋面；零食：牛奶，杏仁或核桃。②午餐：米饭，红白萝卜焖排骨，虾皮花菇煮菜心（油菜，小白菜），花枝片（鱿鱼）爆西兰花；花生煲猪展（猪建肉）汤；零食：苹果（或纯果汁）。③晚餐：米饭，芹菜豆腐皮（千张，百叶）炒肉丝，蒜茸生菜，清蒸鲈鱼，黑豆煲生鱼（黑鱼）汤；零食：酸奶，饼干。

（二）乳母。

1.产褥期的膳食原则：（1）正常分娩后产妇可进食适量、易消化的半流质食物。（2）分娩时若会阴撕伤三度缝合，应给无渣膳食1周左右。（3）做剖宫手术的产妇术后24小时给予术后流质食物1天，但忌用牛奶、豆浆、大量蔗糖等产气食品，以后再转为普通膳食。

2.哺乳期的膳食原则：（1）食物种类齐全多样化。（2）供给充足的优质蛋白质。（3）多食含钙丰富的食品。（4）多食含铁丰富的食品。（5）摄入足够的新鲜蔬菜、水果和海产品。（6）注意烹调方法。

（三）老年人。

 1.膳食原则：（1）饮食多样化。（2）主食多粗粮。（3）每天饮用牛奶或使用奶制品。（4）食用大都或其制品。（5）适量食用动物性食品。（6）多吃蔬菜和水果。（7）饮食清淡、少盐、有节制。（8）适当多喝水。（9）合理烹调。

2.食谱编制原则：（1）食物要粗细搭配，易于消化。（2）清淡少盐。（3）饮食多样化。（4）每天饮用牛奶或其制品。

（5）适量食用动物性食品。（6）多吃蔬菜、水果。（7）吃大豆或其制品。

（四）减肥人群。

1.膳食原则：（1）饮食多样化、均衡、适量。（2）特别注意这七大营养素的补充。（3）降低膳食的能量密度。

2.食谱编制原则：（1）控制总能量。（2）限制脂肪摄入量。（3）碳水化合物的供给要适量。（4）特制辛辣及刺激性食物及调味品。（5）足够的新鲜蔬菜。

（五）高血压人群。

1.膳食原则：（1）控制能量的摄入。（2）限制脂肪的摄入、烹调时多采用植物油。（3）适量摄入蛋白质。（4）多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品。（5）膳食宜少盐清淡。（6）多吃绿色蔬菜和新鲜水果。（7）忌食用兴奋神经系统的食物：如酒、浓茶、咖啡等，吸烟者戒烟。

2.食谱编制原则：（1）减少钠盐。（2）减少膳食脂肪。（3）注意补充钾和钠。（4）限制饮酒

（六）高脂血人群。

1.膳食原则：（1）营养平衡。（2）少脂。（3）多吃蔬菜、水果和薯类。

2.食谱编制原则：（1）食物多样、谷类为主。（2）多吃蔬菜、水果和薯类。（3）常吃奶类、豆类及其制品。（4）经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油。（5）保持能量摄入，并增加运动，预防超重和肥胖。（6）吃清淡少盐的膳食，多喝茶。

各单位可联系实际，进行多种形式的居民健康干预策略，把健康教育干预工作做好。