淄川区昆仑中心卫生院基本公共卫生服务和家庭医生签约服务项目

淄川区昆仑中心卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

 

根据省、市、区的部署，为进一步转变观念，推行家庭医生式服务模式，促进卫生服务走进家庭，贴近居民，为居民提供更加主动和个性化的卫生服务，做好我院家庭医生服务签约工作，经院委会研究，结合我院实际，特制定本方案。方案内容如下：

一、目的和意义

家庭医生式服务是以全科医生为主体、全科团队为依托，农村社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立家庭医生式服务制度，进一步转变观念，转变卫生服务模式，明确卫生服务机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起居民健康“守门人”的职责。　　

二、工作原则

1、坚持以人的健康为中心。家庭医生式服务是对辖区居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约关系，满足居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

2、坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。充分考虑到居民对卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。

3、坚持全面覆盖、突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、高血压、糖尿病、孕产妇、儿童、残疾人、结核病和严重精神障碍、贫困人口、计划生育特殊家庭等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。力争重点人群老年人、糖尿病、高血压等签约率≧70%，普通人群签约率≧45%，贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务覆盖率达到100%。重点在签约履约服务的质量、分层服务、绩效评价、激励机制等方面实现突破，做到签约一人，履约一人，真实一人。到年底力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

4、坚持规范服务、强化考核。根据卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

三、职责分工

1.成立家庭医生签约服务工作领导小组，全面负责家庭医生签约服务工作协调和组织实施，开展工作督导和评估考核等工作。

2.卫生院公共卫生服务科、医疗组、护理组负责对家庭医生服务团队人员进行业务培训，包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等。同时实行团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，确保重点工作按期高质量完成任务。

3.家庭医生服务团队组长是项目工作的第一负责人，由业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生或临床医师担任，医院根据所辖范围人口数组建团队，实施网格化管理，农村分片包干，逐步与包干片区的居民签订家庭医生健康服务协议书，确保提供协议范围内的各项服务工作的质量。

四、具体措施

(一)居民与家庭医生签约。

家庭医生服务团队要加强与居民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与农村居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。上门入户、门诊预约开展家庭医生签约服务，居民可以自主选择家庭医生。居民也可以利用网络或电话注册登记，预约服务的居民可以在预约的时间直接到卫生院、村卫生室享受家庭医生的服务，或由团队医生负责联系上级医疗机构的专家进行咨询、专家门诊等服务。签约周期原则上为一年，原则上签约期满后除本人主动要求解约外将默认自动续约。

(二)家庭医生契约服务项目。

家庭医生团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括：

1、开展农村卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。

2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。

3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。

4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。

5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。

6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。

7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。

8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。

9、协助突发公共卫生事件报告和处理。

10、结合65岁及以上老年人和0-36个月儿童管理，规范开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养等中医药健康管理服务工作。

11、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。

（三）逐步建立家庭医生技术支撑体系

1.组建医疗联合体。下一步我院将依托区卫生健康局进行牵头指导，按照就近、平等的原则，以区级医院为核心，逐步形成家庭医生签约服务技术支撑体系。通过医疗联合体内人才、技术、管理、信息等资源要素的合理流动，保障我院家庭医生签约服务顺利开展。

2.健全医联体协同服务机制。

（1）分工协作。我院与淄川区医院、中医院协商约定签约居民预约优先就诊、双向转诊等服务，实行分工负责、分级诊疗的服务模式，各司其职、通力协作。

（2）双向转诊。依托区卫生健康局牵头，我院与淄川区医院、中医院签订双向转诊框架协议，在区医院、中医院医院预留专家号源和床位，通过绿色转诊通道，优先为本辖区由家庭医生转诊的患者提供预约门诊、住院、检查等服务。对经家庭医生评估符合条件或由综合医院下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床和住院康复服务。 

（3）专家服务。采取二级医院专家基层坐诊、开设联合病房、科室托管、带教查房等方式，促进优质资源下沉到我院，带动提升我院各科室的整体医疗卫生服务水平。

  (四)进一步做好贫困人口和计划生育特殊家庭家庭医生签约服务工作。

1、贫困人口和计划生育特殊家庭是今年家庭医生签约

服务的重点人群.我院要加强统筹协调,建立健康扶贫、家庭发展和基层卫生协调机制,将辖区建档立卡农村贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务任务逐级分解落实到村,切实落实工作责任.与村(居)委会,计划生育特殊家庭联系小组和扶贫联络员密切配合,发挥好计划生育特殊家庭联系小组和扶贫联络员的作用,做好服务对象的组织、动员和宣传.制定签约服务包,家庭医生服务团队按照自愿原则与服务对象逐一进行签约,进一步加快签约工作进度,实现贫困人口和计划生育特殊家庭家庭医生签约全覆盖。

2、做好贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务数据统计,核实和上报工作.上报数据要与省健康扶贫信息系统、计划生育特殊家庭扶助关怀工作情况统计表中相关数据相衔接,切实提高数据报送质量。

3、做好家庭医生签约服务是健康扶贫工程“三个一批”行动计划,“八个一”工程和计划生育特殊家庭扶助关怀工作重要内容之一,家庭医生服务团队要认真做好签约贫困人口和计划生育特殊家庭居民的服务,加强分类管理,重点做好高血压,糖尿病、结核病等慢性病患者和老年人、儿童等重点人群的基本医疗,公共卫生和健康管理服务,动态掌握签约对象健康情况,并根据病情及时转诊,引导其合理就医,切实提高签约服务感受度。

（五）健全和完善家庭医生信息服务平台

 下一步按照“资源整合、业务协同、信息共享、惠及居民”的原则，我院将依托区域卫生信息平台，整合共享现有医疗卫生信息资源，逐步建立家庭医生签约服务信息平台，实施健康医疗信息惠民行动，随时为家庭医生提供签约居民既往健康服务与管理信息，不断提高诊疗质量和效率。随时为签约居民提供医疗服务信息查询、在线咨询、就诊预约、转介转诊等服务，不断提高签约服务可及性、便捷性。完善远程医疗信息系统，强化医疗联合体远程诊疗、会诊等技术支撑，更好地为签约居民提供优质安全有效的服务。

五、签约收费原则

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出，“根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担”。根据签约服务费来源设计的基础包，服务费由财政承担，不向居民收取费用。

1.基本包—包括国家基本公共卫生服务项目和地方公共卫生服务项目等，服务内容以免费为特征。

2.补充包—包括需要居民缴费或商业健康保险等其他支付渠道的基本医疗和个性化健康管理服务项目等，以部分收费或全额收费为特征。如老年人包、孕产妇包等。服务项目既包括国家免费提供的基本公共卫生服务项目，还包括需要缴费的服务项目，或纳入医保报销范围的项目。

3.服务特色设计包—如糖尿病足护理包、家庭病床包、残疾人康复包等。满足不同人群常见问题的诊疗、护理、康复等需求。

4.根据签约对象和服务特色设计的服务包，可打包向居民收缴一定的费用。服务包收费要体现“物有所值”，提高居民的获得感。

5.部分服务包，尤其是针对经济困难人群的服务包，可采取购买的方式，动员民政、残联、街道、社区等单位团购支付。

五、保障措施

(一)领导重视，多科合作。

在家庭医生签约服务的实施全过程中，卫生院领导高度重视，要求各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村委会沟通，在上门签约过程中要积极争取村委会的支持，创新工作方法和手段。

(二)加强监督指导。

卫生院要认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。

(三)考核与评估。

卫生院考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，建立家庭医生签约服务日常督查制度，由卫生院通过定期走访、问卷调查、电访回访、随机抽查等方式，把家庭医生服务团队、个人服务数量、质量以及居民满意度作为考核家庭医生服务团队的主要指标，不断细化相关细则。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并予以相应的经济处罚。

 

淄川区昆仑中心卫生院家庭医生签约服务包

一、基本服务包

1、一般人群

（1）免费包：健康档案

（2）初级包：健康档案+一般诊疗费+疾病及健康咨询+中医辨证等中医药服务

（3）中级包：初级包+9项血生化检查+小儿咳嗽、哮喘、普通感冒、慢性肺气肿、便秘、腰腿痛、腰肌劳损、肩周炎、颈椎病、慢性胃炎、面瘫、痛经、中风恢复期、骨折术后康复等病种详细的中医药服务+肿瘤的健康咨询

（4）高级包：中级包+新增7项检查内容+升级中级包中医药服务内容

2、老年人

（1）免费包：基本公卫项目；

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+疾病及健康咨询

（3）中级包：初级包+17血生化检查、心电图、B超等

（4）高级包：中级包+4项血生化检查

3、0-6岁儿童

（1）免费包：基本公卫项目；

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+疾病及健康咨询

（3）中级包：初级包+健康体检+7项血生化检查

（4）高级包：中级包+儿童发育监测、训练+微量元素测定+乙肝

4、孕产妇

（1）免费包：基本公卫项目

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+健康及疾病咨询

（3）中级包：初级包+血尿常规+B超

（4）高级包：中级包+6项血生化测定+阴道检查

5、高血压、糖尿病人群

（1）免费包：基本公卫项目

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+健康及疾病咨询

（3）中级包：初级包+血生化检查

（4）高级包：中级包+血生化检查+仪器检查

二、个性化服务包

   个性化服务包针对不同的人群采取个性化定制，内容丰富多样，以一般人群为例

（1）初级包：签约咨询+签约服务+预约就诊+双向转诊+中医药服务

（2）中级包：初级包+血压、运动管理+药事服务+主治以上中医师健康指导

（3）高级包：中级包+骨密度测定+运动、健康处方+健康及疾病评估+慢病风险管控+中医康复服务