家庭医生签约团队服务内容和服务范围

1.加强基层核心团队建设。探索实施网格化或片区签约服务的健康管理模式，以家庭、功能社区为健康管理单位，合理优化组建家庭医生签约团队，为网格内签约居民提供精准健康服务。2023年家庭签约医生的主体既可以个人为签约主体，也可由团队提供签约服务，个人为主体进行签约的要加强业务指导和技术支撑,注重团队与个人在签约服务中共同发挥作用。同时按照《山东省家庭医生签约服务工作指南(试行)》(以下简称《指南》)要求，规范制度建设和管理，确保签约服务村(居)全覆盖。

2.强化全科专科协同服务。结合医共体建设，将符合条件的二级以上医院的医师加入家庭医生队伍，组建“专科医生+全科医生”结合的二级、三级团队，开展“1+3+N”组合式签约，为签约居民提供中高级健康服务。结合我院眼科、中医科等特色科室建设，以名医基层工作站、基层名中医、上级专家个人为签约主体，按疗程提供连续的专病签约服务。按照医共体建设布局，采取“包干分片”方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉等多种途径，促进优质医疗资源下沉，优化签约服务力量，共同做好家庭医生签约服。

（二）丰富签约服务内涵

在《指南》中明确的基本医疗、基本公共卫生及健康管理签约内容基础上，按照“七个一”标准做好基本履约服务。继续将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、2型糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为重点人群，优先签约、优先履约、精准服务;将“三高六病”、老年人等人群实现签约服务全覆盖,重点做好慢病患者的规范管理和健康服务，确保有需求时本人和家属能联系到家庭医生。脱贫享受政策人口和防止返贫监测对象等群体中的慢病患者、老年人等要结合签约意愿，做到应签尽签。

1.提升医疗服务能力，做好“一老一小”签约服务。要结合辐射人口、群众需求和服务能力，进一步改善基础设施和设备条件，强化基本医疗服务功能，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力。按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护等服务功能。根据老年人健康状况和服务需求，积极开展老年期重点疾病早期筛查、失能预防与干预、心理关爱、口腔健康、营养改善、安宁疗护、医养结合等差异化签约服务，提高失能、高龄、残疾等特殊困难老年人和60- -64 岁老年人签约覆盖率，努力提高“五保障、四优先、四重点”居家医养结合服务水平。大力推进产前、产后和预防接种、儿童健康管理、近视防治等-体化服务，为孕产妇和儿童提供系统化签约服务。

2.做好慢病患者签约服务,推进医防融合。按照“三高共管六病同防”医防融合管理要求，做好高血压、2型糖尿病、高血脂等“三高”患者签约服务，推进共患疾病共同管理，为慢性病患者提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损害筛查、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等一体服务，并逐步将该模式扩展到脑卒中、冠心病、慢阻肺、肿瘤等其他慢性病患者和高危人群。积极推动医共体药学服务下沉，为签约慢性病患者提供用药指导，尤其是多病共患、多重用药的方案优化。

3.加强中医药签约服务,提供中医药适宜技术。坚持中西医并重，要将中医药适宜技术、中医药健康管理等纳入签约服务内容，加强签约团队的中医药人员配置，家庭医生要掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，为老年人、儿童、慢性病患者及有需求的居民等提供体质辨识、针刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏贴、压耳穴、刮痧等服务，全面实现签约服务中西医协同。

(三)优化签约服务方式

1.开展弹性化签约。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议,服务协议应明确签约双方的责任权利，列出服务清单。首次签约服务期原则为1年，续约可延长至2-3年。重点疾病以外的其他专病签约，双方可以单独签定补充协议，以疗程为服务期。

2.推进功能社区和互联网签约服务。我院组织为辖区内党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老院等功能社区提供签约服务。有条件的机构可在功能社区设立家庭医生服务点和健康驿站，提供定时巡诊服务。要基于市卫健委众阳区域健康信息平台，完善家庭医生服务和管理信息系统，线上为居民提供签订协议或续约、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。信息系统记录的服务行为，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。

3.开展精准履约，确保签约实效。通过面对面、发放手册(材料) 、电话、短信、信息系统等线上、线下形式，为签约居民提供针对性健康咨询、健康评估、健康宣教、疾病预防、中医保健与治未病指导、患者自我管理小组活动等服务。家庭医生应充分利用电子健康档案、日常诊疗、居家监测等信息，掌握签约居民及家庭成员动态健康状况，加强日常与签约居民联系，主动提供健康提醒、就医指导、远程诊疗、预约转诊、延伸处方等服务，引导签约居民主动联系家庭医生首诊，进一步促进互信互动，发展长期稳定的服务关系。签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、健康指导等服务，在政策、技术、医疗安全保障到位的前提下，明确上门服务项目清单，完善服务标准和规范，加强医疗质量监管，确保医疗安全。统筹区域优质医疗资源，优化转诊随访服务。医共体牵头医.院要为家庭医生签约团队预留部分门诊号源、预约设备检查等医疗资源，并预留部分床位，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院。牵头医院组织专科医生参与家庭医生团队，对于签约的慢病患者，专科医生每年至少参加2次面对面随访，同时获得相应补助。

(四)加强签约服务支撑1.落实签约服务保障。

完善和落实好家庭医生签约服务费机制。基本公共卫生服务部分，要根据签约人群情况，做好精细化测算，从基本公共卫生服务经费中列支。基本医疗部分，按照医疗服务项目价格政策执行,属于医保基金支付范围的按政策规定报销。对其他签约内容，如属自主定价范围的医疗服务项目、双方协商开展的健康管理服务和其他非医疗服务，收费标准要与签约对象做好沟通和公开。同时，按照《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》和《关于进一步加强残疾人家庭医生签约服务工作的实施意见》，落实好老年人和残疾人家庭医生签约服务费。各单位可结合实际情况及测算，加大签约投入力度，对重点人群签约服务进行补助。

2.加强服务阵地建设。以医共体建设、“名医基层工作站”为抓手，加强中医药、口腔、康复、老年病、心理卫生等特色科室建设，增加医养结合服务供给，持续提高综合服务能力。要持续做好家庭医生工作室、健康驿站和三高基地(之家)建设，按照标准化医防融合服务流程，落实签约居民定向分诊、便捷转诊等措施，有条件的机构可以设立家庭医生服务区，为居民提供闭环、一体化服务。 结合家庭医生服务点建设和功能社区签约，推进家庭医生服务进功能社区、日间照料(养老服务)中心等，方便居民就近接受服务。

3.  合理设计签约服务包。要合理设计家庭医生签约服务包，根据签约服务包的服务内容，确定服务包的费用标准，对服务包内有明确定价的医疗服务项目根据服务量测算费用额度，对服务包内转诊、病情随访等管理服务测算成本计入费用标准。对个性服务包的项目设置要与基层医疗机构和签约医生的服务能力相适应。

4. 保障合理用药需求。落实基本药物目录管理等政策，基层医疗卫生机构加强与二级以上医院用药目录衔接统一,落实医共体内部统一用药目录的政策， 引导群众优先到基层首诊，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4-12周长期处方，同时，在上级医师指导下，为上级医院下转的诊断明确、病情稳定的慢性病或康复期下转签约居民提供延伸处方服务。

5. 强化信息化支撑。基于市卫健委众阳区域健康信息平台，以建立全过程、全生命周期健康档案为目标，进一步加强家庭医生签约服务、基本公共卫生、基本医疗、HIS等系统数据互联互通和共享，提高家庭医生和签约居民查阅健康信息便捷性，完善精细化管理、服务满意度调查和绩效评价功能。持续加强村卫生室(社区卫生服务站)健康驿站和智慧随访设备配备，将远程医疗、标准化医防融合服务流程、智慧诊疗、健康积分融入基层相关信息系统，提高服务效。

(五)强化签约服务评价:

以服务结果和群众获得感为评价导向，在前期以签约对象数量与构成、履约数量与质量、居民满意度为主要评价内容基础上，进一步强化续约率、治疗率、健康管理效果、签约居民基层就诊和家庭医生转诊等方面的评价。签约服务评价可单独开展，也可根据实际情况与其他考核评价统筹安排，鼓励通过信息化手段实现动态、客观评价，评价结果同经费拨付、绩效分配等挂钩，原则上应将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队。落实完善基层医疗卫生机构绩效工资政策规定，按照“两个允许”要求，合理核定本单位绩效工资总量和水平。

四、保障措施

(一)  加强组织领导。要结合实际及时出台具体实施方案，细化工作目标和措施。要切实加强统筹协调，建立健全家庭医生签约服务保障制度,制定切实可行的家庭医生签约服务协议书和服务包，完善家庭医生签约服务协议内容，优化家庭医生签约团队，进一步细化实化签约服务提质扩面措施，确保各项任务落实到位，服务质量和满意度持续提升。

(二) 加强指导督导。建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，加强家庭医生签约服务与分级诊疗制度和医共体建设、巩固拓展脱贫攻坚成果、医养结合、两病用药保障等工作的衔接，形成叠加效应和推动合力。

(三)加强宣传引导。要加强家庭医生签约服务政策、内涵宣传，做好家庭医生签约服务地图的更新、维护和咨询答复工作，扩大群众知晓率，合理引导居民预期,通过健康积分等措施引导群众主动落实健康主体责任.践行健康生活方式。利用“5.19世界家庭医生日”，做好签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，促进更多居民参与签约服务。发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。

服务范围：城区28个社区，共计51245人。