淄川区杨寨卫生院与淄川区医院双向转诊服务实施方案

淄川区杨寨卫生院

与淄川区医院双向转诊实施方案 

 

为贯彻医药卫生体制改革方针政策，促进区级医疗机构与卫生院之间形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗卫生服务连续化的分级诊疗工作机制,逐步实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的“分级诊疗”服务模式，确实解决人民群众看病难、看病贵问题，根据省、市、区相关文件精神，特制定《淄川区杨寨卫生院与淄川区医院双向转诊实施方案》，内容如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，深化医疗卫生体制改革，促进城乡医疗卫生资源统筹共享合理利用，建立健全二级以上医疗机构与卫生院之间的双向转诊制度，依托区卫健局牵头，我院与淄川区医院（二级甲等）签订了双向转诊框架协议，在区医院预留专家号源和床位，通过绿色转诊通道，优先为本辖区由家庭医生转诊的患者提供预约门诊、住院、检查等服务。我院对经专科医生评估符合条件或由综合医院下转需要康复的签约患者，优先提供家庭病床和住院康复服务。 

二、目标任务

（一）落实双向转诊制度。根据签约患者病情需要，扎实有效开展淄川区医院与我院之间双向转诊制度，引导患者到基层医疗卫生服务机构首诊、康复回社区，指导患者合理、及时有效转诊。

（二）加强卫生院能力建设。我院根据家庭医生签约服务团队建设要求，逐步加快现有卫生服务人员中的全科医师、社区护士的岗位培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化家庭医生（团队）工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高卫生院服务人员的业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全。要建立健全居民健康档案，重点开展家庭医生签约服务工作及慢病管理、康复跟踪服务。要加快建立推广电子病历和就诊“一卡通”系统，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。

（三）加强对卫生院的业务指导和帮扶。依托淄川区医院诊疗技术优势，根据我院下一步的签约团队服务需求和功能定位，解决对我院业务技术、人才培养等方面的支援和帮扶，实行技术协作，提供技术指导，定期安排高中级卫技人员到我院开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助我院提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。

三、工作原则

（一）患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效。

（二）分级诊疗原则。除按国家法律法规对传染病等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病、地方病及各种康复期病人在卫生院诊治，危急重症上转至区级或区以上医疗机构诊治。

（三）合理诊疗原则。合理检查、合理用药，促进卫生资源共建共享和合理利用，为群众提供优质价廉的医疗服务。

（四）连续服务原则。充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学、合理、有效、便捷、畅通的上、下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。

（五）科学引导原则。要根据区级医院和乡镇卫生院诊疗效价比和技术优势，科学合理引导患者转诊。

四、双向转诊对象

（一）上转对象

1、卫生院难以实施救治的急危重症；

2、受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；

3、突发公共卫生和重大伤亡事件中处理能力受限的病例；

4、疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；

5、区级医疗机构（二级医院）与卫生院共同商定的其他转诊病人。

（二）下转对象

1、急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的病人；

2、诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；

3、自愿要求转回卫生院并适宜基层后续治疗或康复者；

4、区级医疗机构（二级医院）与卫生院共同商定的其他转诊病人；

5、其他适宜基层后续治疗或康复的病人。

五、转诊及工作管理流程

（一）上转病人：卫生院的家庭医生将需上转病人的相关信息上转进一步诊治。

1、因病情需要，病人由卫生院家庭医生医生护送，填写双向转诊单转给上级医院服务科室，由服务科室根据病人病情需要，与专科病房医生做好交接。

2、病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，家庭医生与上级医师须取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。

（二）二级以上医院下转病人

1、专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总报服务科室；

2、医院服务科室及时将双向转诊单相关信息分转给病人、居住地的卫生院。

（三）卫生院及时做好上级医院下转病人的接收和管理工作。

1、落实工作任务，将下转病人相关信息转给首诊医生（家庭医生）进行随访管理；

2、家庭医生将病人随访管理情况汇总报本院公共卫生科，并记入个人健康档案。

（四）加强工作沟通和协作，做到信息资源共享，并做好病人隐私保护工作。

六、工作职责

建立相互协作关系，明确双方的职责和权利，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。

（一）二级以上医院职责

1、成立双向转诊服务科室，确定专人负责，统一协调双向转诊工作，加强与卫生院的沟通和联系，为基层医疗机构预留部分专家号源，保证双向转诊工作的顺利开展。

2、医院服务科室负责协调落实卫生院上转和联系下转患者工作。二级以上医院与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。

3.二级以上医院安排专科医生（团队）接诊卫生院上转的患者，对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈。对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会诊。

4、建立双向转诊绿色通道，对卫生院上转家庭医生签约病人、贫困人员、计划生育特殊家庭实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住院应优先考虑。

5、实行资源共享，对卫生院上转患者根据病情需要合理检查，不做不必要的重复检查。

6、将本医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠政策措施编印成册，发至家庭医生手中，并在转诊信息系统中公开，方便基层家庭医生转诊。

（二）卫生院职责

卫生院要确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收和落实随访工作任务。家庭医生要熟悉区级医疗机构的基本情况、专家特长、常用检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时将符合转诊指征的患者转往区级医疗机构。对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进行随访，要按照区级医疗机构的指导意见，做好康复治疗、护理和随访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时更新档案，规范管理。

（1）家庭医生负责为签约居民提供首诊。

（2）对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。

（3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，给予二级以上医院专家号源，开通上转绿色通道。

（4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况，更新居民健康档案。

（5）对二级以上医院下转患者，与上级医生做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。

七、保障措施

（一）加强组织领导。要充分认识开展双向转诊工作的重要性和必要性，制定相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工作落实到位。

（二）加强宣传教育。要加强对双向转诊工作的宣传力度，使医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立全心全意为人民服务的良好形象，促进双向转诊工作的有效开展。

（三）严明工作纪律。要严格按照本实施方案规定的要求和范围开展双向转诊工作，始终把人民群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊，合理转诊。

（四）建立完善绩效激励。参照川政办字〔2018〕76号文，结合当前实际情况，暂定上级专家会诊服务补助费200元/人次，转诊、会诊服务费等费用从家庭医生签约服务费（70%）中列支。逐步建立专家团队考评机制，按照“多劳多得，优绩优酬”原则，合理分配专家签约服务绩效工资。逐步建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、群众满意度、医药费用控制等指标组成的签约服务评价体系，定期对专家团队签约服务开展评价，逐步实现评价结果与团队绩效收入挂钩。