淄川区杨寨卫生院国家基本公共卫生和家庭医生签约服务实施方案

淄川区杨寨卫生院

家庭医生签约工作实施方案

为深入贯彻全国卫生与健康大会精神，落实新形势下卫生与健康工作方针，进一步加快推进和完善我院家庭医生签约服务工作，根据山东省健康委、财政厅《关于做好2021年家庭医生签约服务工作的通知》（鲁卫基层函〔2021〕5号）、《关于印发贫困地区主要慢性病健康教育处方的通知》（国卫办基层函〔2019〕276号）、《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）、国务院医改办等7部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）和省卫计委《山东省家庭医生签约服务工作指南》（鲁卫基层字〔2017〕10号）文件要求，结合我院实际情况，特制定《淄川区杨寨卫生院家庭医生签约工作实施方案》，具体内容如下：

一、指导思想

转变医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化我院医疗卫生服务网络功能，完成医药卫生体制改革的重要任务，更好维护人民群众健康。加快推进和完善家庭医生签约服务，不断优化签约服务内涵，提升签约服务效果，稳步扩大签约服务覆盖面。通过家庭医生与居民建立稳固的契约式服务关系，转变医学服务模式，为群众提供综合、连续、便捷的医疗卫生服务，增强人民群众健康获得感，落实推进分级诊疗制度的建立。

二、主要目标

2022年，我院家庭医生签约服务全人群覆盖率达到45%以上，非老年人重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，65岁及以上老年人签约服务覆盖率达到70%以上，严重精神障碍、肺结核患者及贫困、计生特殊家庭、残疾人签约服务覆盖率达到100%。重点在签约履约服务的质量、分层服务、绩效评价、激励机制等方面实现突破，做到签约一人，履约一人，真实一人。优先覆盖老年人、高血压、糖尿病、孕产妇、儿童、残疾人、结核病和严重精神障碍、贫困人口、计划生育特殊家庭等人群。2022年，家医团队在慢性病患者中重点开展“三高共管，六病同防”工作，基本实现慢性病患者家庭医生签约服务制度的全覆盖。在此基础上，扎实推进65岁以上老年人家庭医生签约服务全覆盖，为老年人提供有针对性的健康管理和诊疗服务。不断提升家庭医生签约服务内在质量，最终实现全人群全覆盖服务。

三、工作任务

（一）巩固家庭医生签约服务工作成果

1.优化家医团队建设。本辖区医疗卫生机构组建若干由全科医生、护士、公共卫生医师等人员组成的家庭医生服务团队，划片包干，以团队方式为居民提供服务。团队组建采取双向选择、竞争选优方式组合，卫生院负责联系二级以上医院选派医师（含中医类别医师）对本辖区提供技术支持和业务指导。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。卫生院要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。

2.签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，服务起止时限原则上按自然年度计算。期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨村居、团队签约，建立有序竞争机制。

3.明确服务内容。

（1）基本医疗服务。我院在门诊设立家庭医生工作室，可通过预约方式优先为签约居民提供常见病、多发病诊疗与转诊、基本药物、医保非基本药物使用以及适宜技术运用、家庭医生出诊等服务。

（2）基本公共卫生服务。为签约服务居民免费提供居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者（高血压、2型糖尿病）健康管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管、慢性传染性疾病（结核病、艾滋病）患者管理、冠心病患者健康管理、脑卒中患者健康管理、育龄妇女健康管理、残疾人健康管理、婚前医学检查、疾病预防控制、计划生育技术指导、辖区卫生诊断与信息管理等项服务。

（3）健康管理服务。通过门诊、电话、上门等服务方式对签约居民进行健康状况调查与健康评估，制订健康管理方案，提出健康维护意见。提供24小时免费电话咨询，联系上级医院预约转诊服务。定期收集与更新签约家庭基本信息及家庭成员既往病史、近期就诊情况等健康信息。

（4）其他服务。家庭医生根据签约居民需要，结合自身服务能力，为签约居民提供签约服务协议之外的其他有偿增值服务。

4.完善服务方式。通过主动服务和预约服务，上门服务和院内服务，健康管理与医疗服务，基层首诊与双向转诊等多种服务方式的有机统一，努力实现家庭医生签约服务的规范化、连续性。

（二）逐步建立家庭医生技术支撑体系

1.组建医疗联合体。下一步我院将依托区卫健局进行牵头指导，按照就近、平等的原则，以区级医院为核心，逐步形成家庭医生签约服务技术支撑体系。通过医疗联合体内人才、技术、管理、信息等资源要素的合理流动，保障我院家庭医生签约服务顺利开展。

2.健全医联体协同服务机制。

（1）分工协作。我院与区医院协商约定签约居民预约优先就诊、双向转诊等服务，实行分工负责、分级诊疗的服务模式，各司其职、通力协作。

（2）双向转诊。依托区卫健局牵头，我院与淄川区医院签订双向转诊框架协议，在区医院预留专家号源和床位，通过绿色转诊通道，优先为本辖区由家庭医生转诊的患者提供预约门诊、住院、检查等服务。对经家庭医生评估符合条件或由综合医院下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床和住院康复服务。

（3）专家服务。采取二级医院专家基层坐诊、开设联合病房、科室托管、带教查房等方式，促进优质资源下沉到我院，带动提升我院各科室的整体医疗卫生服务水平。

（三）健全和完善家庭医生配套政策

1.服务筹资政策。家庭医生为签约居民提供基本医疗卫生服务，按年收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。

（1）对现有政策覆盖的基本医疗服务和基本公共卫生服务项目费用，我院按照城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险和基本公共卫生服务政策执行。

（2）签约居民个人缴费。实行签约居民个人缴费，缴费标准在符合上级相关政策前提下，根据本辖区实际情况另行制定。

2.财政补助政策。我院在上级具体政策出台前，根据上级相关政策由区财政参照《淄博市医疗服务项目价格》，对二、三级医院专家下基层服务给予服务补助。

3.医保支付政策。根据家庭医生签约服务机构有效服务量合理增加医保控制总额和次均住院费用。依托区卫计局牵头，协调对接区人力社保部门进一步完善本辖区家庭医生签约服务差异化医保报销政策。

（四）健全和完善家庭医生信息服务平台

 下一步按照“资源整合、业务协同、信息共享、惠及居民”的原则，我院将依托区域卫生信息平台，整合共享现有医疗卫生信息资源，逐步建立家庭医生签约服务信息平台，实施健康医疗信息惠民行动，随时为家庭医生提供签约居民既往健康服务与管理信息，不断提高诊疗质量和效率。随时为签约居民提供医疗服务信息查询、在线咨询、就诊预约、转介转诊等服务，不断提高签约服务可及性、便捷性。完善远程医疗信息系统，强化医疗联合体远程诊疗、会诊等技术支撑，更好地为签约居民提供优质安全有效的服务。

四、签约收费原则

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出，“根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担”。根据签约服务费来源设计的基础包，服务费由财政承担，不向居民收取费用。

1.基本包—包括国家基本公共卫生服务项目和地方公共卫生服务项目等，服务内容以免费为特征。

2.补充包—包括需要居民缴费或商业健康保险等其他支付渠道的基本医疗和个性化健康管理服务项目等，以部分收费或全额收费为特征。如老年人包、孕产妇包等。服务项目既包括国家免费提供的基本公共卫生服务项目，还包括需要缴费的服务项目，或纳入医保报销范围的项目。

例：

人群分类	基本需求	管理目标
65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等	特定阶段的健康管理需求	规范基本公共卫生服务
人群分类	基本需求	管理目标
高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者	用药指导、疾病和并发症的控制	规范诊疗和基本公共卫生服务
有健康危险因素人群	健康监测、危险因素干预	控制危险因素、定期筛查，预防疾病发生
相对健康人群	定期沟通、健康宣传教育	定期联络、保持健康

3.服务特色设计包—如糖尿病足护理包、家庭病床包、残疾人康复包等。满足不同人群常见问题的诊疗、护理、康复等需求。

         4.根据签约对象和服务特色设计的服务包，可打包向居民收缴一定的费用。服务包收费要体现“物有所值”，提高居民的获得感。

         5.部分服务包，尤其是针对经济困难人群的服务包，可采取购买的方式，动员民政、残联、街道、社区等单位团购支付。

五、保障措施

 （一）形成工作合力。坚持“全辖区统筹、属地负责、部门共推”原则，合力推进签约服务工作。依托区卫健局负责家庭医生签约服务的组织实施、业务指导管理、制定工作规范、定期督查通报、绩效评估、信息化建设等工作；区人力社保局负责制定完善支持家庭医生签约服务及在基层首诊、分级诊疗、双向转诊等相关医保政策，完善基层医疗卫生机构绩效工资政策；区财政局负责完善家庭医生签约服务的经费保障；区发展改革委负责制定家庭医生签约服务价格收费标准；区民政局、区残联等部门分别负责完善对特殊困难家庭签约服务的有关救助；本辖区基层医疗卫生机构负责家庭医生签约服务团队建设及具体工作开展等，全力做好本辖区家庭医生式签约服务工作。

（二）建立多元化投入机制。我院按照区财政按照基层医疗卫生机构人员编制，加强经费保障。在上级部门指导下，完善引导激励政策，通过政府购买服务或引进参与的方式，积极鼓励引导社会力量参与家庭医生签约服务工作，激发社会活力。

（三）强化队伍建设。制定建立全科医生制度的实施意见，通过统筹规划，采取“引、培、转”等方式，加快以全科医生为重点的家庭医生队伍建设。开展经常性、针对性和实用性教育培训，提升健康管理、心理咨询、康复治疗、医学营养等重点领域的服务技能。鼓励本院医务人员参加继续教育和学历教育。

（四）抓好督查考核。加强日常督查，建立家庭医生签约服务日常督查制度，由卫生院通过定期走访、问卷调查、电访回访、随机抽查等方式，围绕家庭医生服务质量、服务效果、存在问题等开展日常督查。建立以家庭医生团队签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况等为主要指标的绩效考核体系，严格考核，定期公布结果，并将考核作为服务团队、成员及村卫生室各阶段考核的重要参考依据。

（五）加强宣传引导。充分运用新媒体技术，通过媒体开展新闻宣传和专题宣传，增强影响力。制作通俗易懂的宣传手册、传单深入村居宣传推广，切实提高群众知晓度。加强优秀家庭医生宣传推广，发挥示范带动作用。

附：家庭医生签约服务内容：

一、基本服务包

1、一般人群

（1）免费包：健康档案

（2）初级包：健康档案+一般诊疗费+疾病及健康咨询+中医辨证等中医药服务

（3）中级包：初级包+9项血生化检查+小儿咳嗽、哮喘、普通感冒、慢性肺气肿、便秘、腰腿痛、腰肌劳损、肩周炎、颈椎病、慢性胃炎、面瘫、痛经、中风恢复期、骨折术后康复等病种详细的中医药服务+肿瘤的健康咨询

（4）高级包：中级包+新增7项检查内容+升级中级包中医药服务内容

2、老年人

（1）免费包：基本公卫项目；

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+疾病及健康咨询

（3）中级包：初级包+17血生化检查、心电图、B超等

（4）高级包：中级包+4项血生化检查

3、0-6岁儿童

（1）免费包：基本公卫项目；

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+疾病及健康咨询

（3）中级包：初级包+健康体检+7项血生化检查

（4）高级包：中级包+儿童发育监测、训练+微量元素测定+乙肝

4、孕产妇

（1）免费包：基本公卫项目

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+健康及疾病咨询

（3）中级包：初级包+血尿常规+B超

（4）高级包：中级包+6项血生化测定+阴道检查

5、高血压、糖尿病人群

（1）免费包：基本公卫项目

（2）初级包：基本公卫项目+一般诊疗费+健康及疾病咨询

（3）中级包：初级包+血生化检查

（4）高级包：中级包+血生化检查+仪器检查

二、个性化服务包

   个性化服务包针对不同的人群采取个性化定制，内容丰富多样，以一般人群为例

（1）初级包：签约咨询+签约服务+预约就诊+双向转诊+中医药服务

（2）中级包：初级包+血压、运动管理+药事服务+主治以上中医师健康指导

（3）高级包：中级包+骨密度测定+运动、健康处方+健康及疾病评估+慢病风险管控+中医康复服务

基本公共卫生服务内容

基本公共卫生服务内容

类别	服务对象	项目及内容	备注
建立居民健康档案	辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民	通过门诊服务、入户调查、疾病筛查、健康体检等多种方式，为城乡居民建立健康档案。
		做好已建居民健康档案更新，提高建档合格率。
		在患者就诊、复诊时，由接诊医生负责更新健康档案，并予以保管。
健康教育	辖区内居民	每年提供不少于12种内容的印刷资料，每年播放音像资料不少于6种。
		设置健康教育宣传栏，每2个月最少更换1次内容。
		开展健康咨询活动，每年至少9次。
		定期举办健康知识讲座，每月至少举办1次健康和知识讲座（卫生室至少每两个月举办1次）。
		结合家庭医生签约服务和重点人群健康管理服务，强化个体化健康服务。
儿童保健	辖区内居住的0～6岁儿童	新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行访视，同时进行产妇产后访视。为新生儿建立儿童健康档案，开展体格检查。
		新生儿满28天后，对其进行随访。
		在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时分别进行一次随访，共8次。 在6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。 在6、12、24、36月龄时进行中医药健康指导。
		为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。
		对健康管理中发现的患有营养不良、贫血、单纯性肥胖等问题的儿童给出指导或转诊的建议。
孕产妇保健	辖区内居住的孕产妇	孕12周前为孕妇建立孕产妇健康档案及《母子保健手册》，进行第1次产前检查及孕妇健康状况评估。
		孕16～20周、21～24周各进行1次随访。
		孕28～36周、37～40周各进行1次随访，指导孕妇去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次产前检查。
		收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，于3～7天内到产妇家中进行产后访视,同时进行新生儿访视。
		为正常产妇做产后健康检查，进行相关的健康指导。
老年人保健	辖区内65岁及以上常住居民	进行生活方式和健康状况评估，每年1次。
		体格检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。每年1次。
		辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖和心电图检测。每年1次。
		有针对地开展疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。每年1次。
预防接种	辖区内0～6岁儿童和其他重点人群	为辖区内的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理，并对未完成接种的儿童进行查漏补种。
		根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。
		对发现的疑似预防接种异常反应，按照要求进行处理和报告。
传染病和突发公共卫生事件报告和处理服务规范	辖区内服务人口	在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。
		传染病和突发公共卫生事件的发现和登记
		传染病和突发公共卫生事件相关信息报告：按照规定的报告程序和方式，在报告时限内报告有关信息。
		传染病和突发公共卫生事件的处理。
慢性病患者健康管理	辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者	对辖区内35岁及以上人群实行门诊首诊测血压。 将确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育。
		每年为高血压和糖尿病患者进行1次健康检查。
		对纳入高血压和2型糖尿病患者每年进行至少4次面对面的随访。
		根据随访评估情况对患者的生活方式、服药情况和药物不良反应等进行分类指导和干预，进行有针对性的健康教育。
严重精神障碍患者管理	辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者	对发现的辖区内重性精神疾病患者进行登记，为其建立居民健康档案。
		为严重精神障碍患者每年进行1次健康检查。
		根据国家要求，对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。
		根据随访评估患者病情，对患者的服药情况和药物不良反应等进行分类指导和干预，进行有针对性的健康教育。
卫生监督协管	辖区内居民	食源性疾病及相关信息报告。
		计划生育相关信息报告。
		协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展居民家庭末梢水抽检服务。
		协助有关部门定期对学校传染病防控和饮用水安全开展巡访，指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。
		非法行医和非法采供血信息报告。
中医药健康管理服务	辖区内居民	进一步规范中医药健康管理服务，老年人中医体质辨识要将辨识结果告知服务对象，并根据服务对象不同体质开展相应的中医药保健指导；儿童中医药调养要向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，并根据儿童不同膳食向家长传授相应的保健方法。

家庭医生签约服务区域

签约团队	责任区域	责任人	团队成员及分工
柏承志家医 签约团队	杨寨村	张骞	团队长：柏承志
			签约医师： 柏承志 专科医师： 王道宏  孙维光 公卫医师： 陈富伟  孙维光 签约乡医：满玉君 高名军 李倩 签约护士： 高  靖  孙  宁 签约队员：高静 彭海香 顾世敏 李梅 刘婷婷 冯丛丛
王旭东家医 签约团队	董家村	孔凡静	团队长：王旭东
			签约医师：王旭东 专科医生：常潇铭  侯  杰 公卫医师：满德山  孙  侠 签约护士：张雨彤 签约乡医：贾琦  王俊美 签约队员：李雪峰  张  旭   宋林英  孙文贤  高  雪
肖书锴家医 签约团队	月庄村 坡子村	郭玲	团队长：肖书锴
			签约医师：肖书锴 专科医师：  刘企家 公卫医师：郑建美  田红玲 签约护士：韩金霞  张新泽 签约乡医：高银萍  高  金   张艳丽 签约队员：戚会菊  任爱萍   高  歌（女）                  周萌萌
朱恒家医 签约团队	赵瓦村	李明飞	团队长：朱  恒
			签约医师：朱  恒 专科医师：仇  娜   谭  隽 公卫医师：胡  伟    签约护士：生轩毓 签约乡医：李久排   李凤英   韩建英 签约队员：李艳红   张  金  高富惠                  韩  雪   王冬艳