淄川区开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案

医保基金是人民群众的“看病钱” “救命钱”,加强医保基金监管、维护医保基金安全事关群众切身利益。为保障医保基金安全、提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，根据山东省卫生健康委员会《关于印发<山东省开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案>的通知》(鲁卫财函〔2023〕63号)、淄博市卫生健康委员会《关于印发<淄博市开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案>的通知》(淄卫函〔2023〕321号),结

合我区实际，制定本实施方案。

一、目标要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，采取自查自纠、联合督查等手段，将集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动与医疗卫生行风建设相结合，坚决惩处违法违规

骗取医保基金行为，切实维护人民群众的根本利益。

聚焦医疗机构违法违规获取医保基金问题，全面开展“三规范、三夯实、三推进”行动。各医疗机构要提高政治站位，切实履行主体责任，进一步规范诊疗和医疗服务收费行为，合法合规取得医保资金。通过自查、整改、督导、惩治等方式，促进全区医疗机构形成“制度完善、管理规范、配置科学、组织健全”的新格局。通过三年专项行动，从根本上减少违法违规骗取医保基金行为，彻底改变违法违规现象高发频发局面，建立健全医疗机构规范获取医保基金长效监管机制，推动全区

卫生健康事业高质量发展。

二、 主要内容

(一)开展医疗机构诊疗、计价、收费行为“三规范”行动

1.规范诊疗行为。各医疗机构要坚持问题导向，严格遵守《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，全面梳理诊疗行为；健全医疗质量安全核心制度，落实三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、查对制度、交接班制度等，建立健全临床诊疗指南、临床技术操作规范和医学伦理规范等。强化对医务人员医疗行为的内部监管，按照《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》(国卫医发〔2020〕29号)要求，加强合理检查、合理用药管理，严禁超范围执业、过度诊疗。做好相关医务人员的培训教育，全面掌握住院病人收治标准，提升病案首页书写质量，

提高诊疗信息填写的准确性，充分了解医保支付相关政策。

2.规范计价行为。各医疗机构要规范内部医嘱数据库，标化医嘱信息，建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系，建立标准化医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的映射关系，建立医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关系，优化诊疗一计费一报销流程，提升医务人员工作效率，避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。要加强药品和各类医用耗材的信息化管理，优化出入库及计费流程，定期核查药品与耗材的采购、申领、使用、计费情况，做到购销存相符。业务科室兼职医疗服务价格管理工作人员要履职尽责，促进规范计价。

3.规范收费行为。各医疗机构要贯彻落实《医疗机构内部价格行为管理规定》(国卫财务发〔2019〕64号)要求，加强价格管理科室建设及人员配备。严格执行医疗服务价格公示制度，保障患者知情权，杜绝在标价之外收取未予明示的费用。要建立医疗服务价格自查制度，相关职能科室定期或不定期随机抽查在院、出院病历和费用清单，及时纠正不规范收费行为，提出整改建议，并将价格管理工作纳入年度目标考核，作为科室绩效考核的重要指标。要强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策的自律意识，规范收费行为。

(二)开展医疗机构自查自纠、管理职责、惩治“三夯实”行动

1.夯实医疗机构内部常态化自查自纠机制。各医疗机构要按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》,重点聚焦医保、市场监管和审计等部门查处的问题，尤其是主观故意违法违规行为(例如：串通医生冒用他人医保资质住院、体检、诊查；串通医生利用医保资质虚开处方，倒买倒卖药品；检查结果造假享受特定医保药品等主观故意行为),定期或不定期开展自查自纠，完善制度，整改到位。区卫生健康局将联合相关部门，组织开展辖区内抽查抽检工作，督促指导医疗机构进一步落实自查自纠工作，并每年以适当方式进行抽查，对各级各类检查发现的问题，将依法依规对相关责任主体予以惩处，着重加大对涉事个人的惩治力度，触及到责任人的切身利益，重典处置，以儆效尤。

2.夯实医疗机构内部医保部门职责。各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员的工作职责，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确医保、价格、财务、病案、医务、信息、护理、药品、耗材、检查检验等科室在医保基金管理方面的分工合作机制，构建多部门、全方位、全链条的医保基金协调治理模式，提升医疗机构医保管理专业化水平，加强医保基金结算日常审核和监管。各医疗机构医保管理部门要切实履行内部医保基金监管职责，发挥协调引领作用，扎实做好政策解读、支付培训、日常审核、举报、投诉接待、费用纠纷等工作，建立举报线索收集和调查机制。

3.夯实涉事医疗机构和个人惩治机制。 在自查自纠的基础上，对在各级抽查工作中发现的违法违规获取医保基金的行为，依法依规联合相关部门采取惩治措施。对发生重大价格或收费违法事件、恶意骗取医保基金情况的，评审周期内医院评审延期一年，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理；依据违法情节严重程度，依法暂停或吊销医疗机构执业资质。

对于查实违法违规获取医保基金的个人，依据情节严重程度，可采取但不限于以下处罚措施：不得参与行业内外、不同层级的评优评先活动；3年内不得参与相关职称评定；处以经济处罚(如降低或取消绩效奖金等);免除其在相关行业学协会的任职，并在所任职行业学协会内就相关事项进行通报，5年内不得担任行业学协会重要职务等处置；违反《医师法》等法律法规的，依法依规予以处理。对于查实主观故意违纪的党员，根据《中国共产党纪律处分条例》规定给予相应党纪处分。

(三)开展强化医疗机构信息化、法制培训、行风建设“三推进行动”

1.强化运用信息化手段开展智能审核监管。各医疗机构要按照相关规定加强信息化建设，利用信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统，将监管指标通过信息化手段进行标准化，将各临床科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，推进智能化管控，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。对于信息化条件有限、难以实现预警信息系统智能监管的基层医疗机构，可通过适宜方式加强日常审核。

2.强化培训促进遵纪守法的意识不断增强。各医疗机构要围绕《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《预算法》《社会保险法》 《价格法》《全国社会保障基金管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展培训学习，尤其是对新入职人员实现全覆盖，增强医务人员遵纪守法意识。

3.强化行风建设打造风清气正行业环境。各医疗机构要扎实推进党风廉政建设和行业作风建设，切实将《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等职业操守和执业道德要求，与岗前教育培训、主题教育和警示教育等活动结合起来，打造风清气正的行业作风。

三、步骤阶段

(一)动员部署阶段(2023年12月)。根据省、市卫生健康委工作部署，研究制定“淄川区开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动”实施方案，完成组织动员和人员配备等各项准备工作，各医疗机构要同步做好相关工作，于2023年12月25日前将2023年自查自纠报告报区卫生健康局备案。

(二)组织实施阶段(2023年-2025年)。着力开展“三规范、三夯实、三推进”行动，各医疗机构要按照实施方案要求开展活动，及时总结报送有关情况。各医疗机构每年开展自查自纠,并于每年11月20日前，将年度活动总结分别报区卫生健康局财务审计科和医政医管科。区卫生健康局将根据各级各医疗机构活动开展情况，不定期组织开展辖区内督导检查。

(三)总结交流阶段(2025年11月)。各医疗机构要全面梳理总结活动开展情况，对亮点措施、取得成效、突出问题、典型经验等进行认真总结。优秀典型将上报市卫生健康委印发全市医疗机构。

四、保障措施

(一)加强组织领导。各医疗机构要认真落实本单位规范获取医保基金的主体责任，单位主要负责同志为第一责任人，做到全员、全院、全流程贯彻落实三年专项行动。制定具体工作方案，确保各项任务目标措施可行、责任到人、惩处到位。

(二)依法依规处置。各医疗机构要充分发挥“双监督通道”(院内监督和社会监督),对严重违法违规行为及时上报有关部门，确保活动取得实效。区卫生健康局将协调有关部门，强化综合监管，构建形成不敢、不能、不想违法违规获取医保基金的制度体系、监管机制和行业风气。

（三）健全长效机制。各医疗机构要针对行动中发现的突出问题、共性问题及医保基金管理使用的短板弱项，进一步完善制度建设，创新监管手段，将规范行为纳入医疗服务、医保监管的日产工作中，坚持正向引导与问题整改相结合，推动建立信息化监管平台，常抓不懈，规范医疗服务行为，促进医保基金合理使用。