闫盛霆委员：

您提出的“关于解决基层医疗卫生存在问题的建议”提案已收悉，我局高度重视，立即安排相关科室进行办理，现答复如下：

一、针对医保资金拨付不够及时到位的问题 （一）2019年全区医保基金筹集7.61亿元，上解市级6.59亿元，累计用于淄川区群众医保资金支付的仅为1.91亿元,大部分医保资金由市级统筹到其他区县和外地，区内群众医疗保障受益率低方面。 情况说明：提案中反映的大部分医保资金由市级统筹到其他区县和外地的问题，与我区实际情况不符。 实际情况如下： 2018年-2020年的我区医保基金收支情况 1.2018年基金收支情况。2018年我区基金收入93504.59万元，用于我区参保群众的医疗保障待遇支出79366.70万元，基金使用率达84.88%。 2.2019年基金收支情况。2019年我区参保群众基金收入88011.69万元，用于我区参保群众的医疗保障待遇支出88301.20万元，基金使用率达100.33%。 3.2020年基金收支情况。2020年我区参保群众基金收入92821.30万元，用于我区医疗保障待遇支出85865.50万元，基金使用率达92.51%。 4.综上2018年-2020年医保资金收支情况分析来看，我区的医保资金基本用于了本区参保群众的就医购药支付，且收支平衡、略有结余，总体运行平稳。 （二）自2015年以来，淄川区医院医保垫付款有11870万元未到位，淄川区中医院有4769万元未到位，区内卫生院有827万元未到位，全区合计17466万元未到位。因医保资金回款数量不足、不及时等问题，极大限制了医疗机构的业务技术提升、医疗设备更新、高水平人才培养以及学科建设水平方面。 情况说明：1.提案中反映的医保资金未到位的问题与事实完全不符。截至目前，我区无医保资金不到位的问题存在。 2.提案中反映的医保资金回款不足，限制医疗机构发展的问题与事实完全不符。历年来，医保部门（包括医保分局成立以前）对于合规的医保费用均及时足额拨付，年初还预拨周转金，用于医疗机构日常运转。所谓未拨付的医保资金系各医疗机构的不合规费用，不属于医保支付范围。 具体如下： 1.我市医疗保险制度目前分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，实行市级统筹，全市统一管理。 2.2015年全市实行以医院为单位的“总额控制、弹性结算”制度。即以一个医院为单位下达全年住院总额控制指标，按月拨付，年底清算，合理超支部分由医保基金和医院合理共同负担。 3.2017年，实行以“总额控制，病种分值付费”为主的复合式结算管理办法。即：取消了对某个医院下达总额控制指标的做法，对全市医疗保障基金实行总额控制，以医院收治病人所患的疾病，结合各个疾病所消耗的医疗成本，给各个病种设定相对应的分值，然后按照每个分值多少钱进行计算，每季度结算一次，年底进行清算。 4.上述两种结算办法均在当年运行完成后与各定点医疗机构进行年度清算，对各定点医疗机构超出总额控制或病种分值的不合规费用医保不予支付。经核查，截止2021年8月底未发现有医保资金拨付不到位的问题存在。 5.对于医保不予拨付的不合规费用挂账问题。根据医保经办机构与定点医疗机构签署的《医保服务协议书》第四十七条财务账目处理中规定：甲乙双方医保结算中按照结算办法应由乙方分担的合理超支费用、违规扣除费用等应由乙方承担的医疗费用，乙方应按照《医院会计制度》（财政部《关于医院执行〈政府会计制度-行政事业单位会计科目和报表〉的衔接规定》）相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。 对于医保不予拨付的不合规费用挂账问题，省、市医保局多次要求清理，巡视巡察和飞行检查也作为一项重点检查内容，对发现的定点医药机构挂账问题要求立即整改，下一步我局将对定点医疗机构的挂账问题进行摸底清理，积极主动的化解历史遗留问题。

二、加强“三医”联动方面。目前，医改进入深水区，医院除了开展诊疗服务以外，要面临医保、药品、薪酬等方面的医改任务，承担压力大。此外，药品实行“两票制”，医保采取“分值计算”等最终问题仍然集中在医院身上，所以要解决好“三医”联动的政策问题、环境问题、机制问题，才能让患者享受到实惠。要赋予基层医疗机构更多的医保使用权，让卫生院切实发挥好自身的职能，把患者留在基层，该看的病能看，该收的病人敢收。此外，积极探索住院医保基金实行按人头付费。为提升卫生院的服务能力，建议卫生院年度目标值实行按人头付费，以服务人口作为拨付医保基金的依据。 情况说明： 1.根据市政府办公室下发的《关于推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的实施意见》（淄政办发〔2021〕11号）文件要求，我市实行以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，即：门诊统筹、慢性病实行按人头定额结算，异地联网和零星报销按项目付费结算，精神类疾病、安宁疗护住院支出按床日付费方式结算，血液，腹膜透析、单病种费用按定额标准结算，住院医疗费用按病种分值付费结算。 2.从2018年-2020年三年基金收支情况来看（见附件），我区参保群众区外就医占比大，按照“医保基金跟着参保人走”的原则，参保群众看病就医外流明显，但医保资金受益的仍然是我区群众。 通过分析，个人账户、门诊统筹、门诊慢性病的居民 看病就医以区内居多，而医保住院支出中区外住院支出占比达73%左右，反映了我区辖区内的医疗机构，特别是住院医疗机构的医疗水平、服务质量还有提升空间，留不住住院患者，参保群众到区外住院就医较多。 3.建议卫健部门进一步加大对医疗机构的管理力度，督促各住院医疗机构不断加强内部精细化管理，积极学习研究医保政策，提高医疗水平和服务质量，与患者建立良好的信任关系，尽量把患者留在区内，避免群众外出就医的麻烦。

下一步，我们将以这次委员提案的办理为契机，进一步加大医疗保险政策的宣传力度，不断加强部门之间的沟通协调，强化对定点医药机构医疗保障政策培训，引导定点医药机构深入了解医保政策，同时加大医保基金监管力度，规范定点医药机构的医疗服务行为，对不合规的医疗费用依规依法予以处理。 感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您继续予以监督和指导。