关于“慢病患者医保合理用药”提案的答复
政协第十三届淄川区委员会第三次会议
20240053
建议人:
主办单位: 淄博市医疗保障局淄川分局
答复时间: 2024-05-29
  • 答复内容
  • 建议内容

对区政协十三届三次会议第53号提案的答复

 

陈飞、马鑫委员:

您们提出的关于“关于慢病患者医保合理用药的建议”的提案收悉,现答复如下:

感谢您们长期以来对我区医保工作的关心。提案对如何推进慢性病患者合理用药提出了非常好的建议。近几年,我局深入贯彻各级政府和医保部门的相关政策文件,在推动慢病患者合理用药工作采取了如下措施:

一、慢性病档案管理方面。建立慢特病个人档案和家庭医生档案(含电子档案),并在档案中完整记录就诊时间、病情变化、诊治经过、诊疗处方等。依据有关规定,为患者提供长期处方服务,长期处方的处方量一般在4周内;病情稳定的患者适当延长,最长不超过12 周。

二、定点管理方面。要求定点单位严格掌握门诊用药规定和限定医保支付的使用条件,因病施治、合理用药、定期开展医保医师及执业药师的门诊政策和业务培训。将慢特病管理纳入《医保协议》,定点机构不得采取返还现金、赠送礼品等手段诱导门诊慢特病参保人签约消费,违反的根据《医保协议》进行处罚。

三、监督检查方面。采取日常检查和年终考核检查相结合的模式。每月月初对上月定点医疗机构上传结算的疾病诊断、用药、费用进行初审,抽查比例不低于总量的5%,重点审核不合理用药、不合理检查、不合理治疗等。年度考核对定点单位因病施治、合理用药情况,定点单位是否定期开展医保医师及执业药师的慢特病政策和业务培训,定点单位慢特病个人档案(含电子档案),并在档案中完整记录就诊时间、病情变化、诊治经过、诊疗处方等等方面进行全面考核。

感谢您对我们工作的关心和支持,希望继续予以监督和指导。

 

 

淄博市医疗保障局淄川分局  

2024年5月29日      

 

关于慢病患者医保合理用药的建议 一、提案理由 近年来,随着人口老龄化和生活方式的改变,慢性病的发病率也在逐年上升,根据《中国国民健康大数据报告》数据显示,我国目前有超过3亿慢性病人群,慢性病的患病率高达23%。然而,由于慢病的长期性和复杂性,慢病患者的用药问题也日益突出,突出表现在; 一是普遍存在患者多开药,不合理使用医保基金现象。部分患者每年为了把报销额度用完,就会多开药。比如,在报销额度内,普通门诊患者在不同医院开同一种药,慢病患者也会在定点医疗机构找不同的医生多开药,目的是为了拿出去二次销售或者不吃,造成药品浪费。 二是缺乏疾病跟踪管理和规范诊疗。目前,我们在慢病患者的管理上也存在一些问题,如用药指导不到位、用药监督不严格等。慢病患者的用药情况无法得到有效监控,存在擅自停药等问题。 三是各医保慢病定点签约单位普遍存在着慢病病历书写不规范的现象,门诊慢病病历管理混乱,缺乏统一的管理。有95%以上的门诊(定点药店)慢病病历书写不完整,缺乏系统地病史记录,没有门诊化验单的粘贴,80%以上的病历书写只有简单的“病史如前”一行字,还有60%以上的病历只存在处方,除此之外没有任何的病史记录。这种不负责任的书写对于有着规范用药体系的西药是基本允许的。中药汤剂而言,中医存在着同病异治和异病同治的治疗原则,同一病种存在着几种治法和治则,为慢病医保的审核和甄别用药增加了难度。部分病人和慢病门诊就会抓住这一特点开出一些与本人病种无关的人情药和搭车药。这对于“模糊诊断”的中医中药是存在很大漏洞的,没有经验和没有水平的中医药工作者是很难通过处方看出治疗倪端的,更有甚者,有些慢病定点药店还会趁机作假,与病人勾结,伪造病案套取和骗取医保资金。医保慢病审核人员稍一疏忽就会造成医保资金的浪费和流失。 二、建议 一是制定门诊、慢病用药及诊疗目录,医师开具不属于病种范围的药品检查系统将直接拦截,无法进行医保结算。 二是门诊、慢病药品用量、金额提醒,实现医保基金精细化使用。 三是规范医保慢病病历书写减少医保资金流失。由医保局对慢病定点签约的医疗单位和药店工作人员进行培训,规范门诊病历的书写。病历书写要突出主诉、分析、治则治法、方名、中药罗列,重要突出用药分析,以方便执法人员核查。医保局定期对慢病定点签约的医疗单位和药店进行检查,发现不合规的门诊病历要及时督促整改。对于情节严重的要严肃处理。 四是加强患者跟踪,完善患者教育工作。医疗机构也应当定期组织专家对慢病患者开展健康教育活动,通过多种途径加强对慢病患者的健康教育和健康管理,引导其改变不合理用药行为,提高慢病患者用药依从性。 审查意见:同意立案 处理意见:由区卫生健康局、区医保分局办理 提案者:陈飞、马鑫