对区政协十三届三次会议第70号提案的答复

高兵、车现栋、柳光远、范立杰委员：

您们提出的关于“发挥医保杠杆作用推进分级诊疗”的提案，我局已收悉，现答复如下：

感谢您们长期以来对我区医保工作的关心，我局对您们的提案进行了认真研究，认为您们的提案非常好。提案中对如何推进分级诊疗提出了非常好的建议，这对我们进一步做好分级诊疗工作很有启发和帮助。近几年，市局本着提高参保群众获得感，幸福感，不断提高参保群众医疗保险待遇，不断向基层医疗机构倾斜，具体体现在以下几个方面：

一、基层定点医疗机构住院起付标准低。城镇职工在本年度首次住院的，起付标准为一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，城乡居民在本年度首次住院的一、二、三级医院起付标准分别为100元、300元、700元。

二、基层定点医疗机构住院报销比例高。我市参保在职职工发生的合规医疗费用0-10000元（含10000）部分，在一、二、三级医院分别自负18%、22%、26%，10000-50000元（含50000元）部分，分别自负10%、15%、20%，在我市实行基本药物制度的基层定点医疗机构住院治疗，城镇职工发生费用在一级医院报销比例的基础上再提高2%；参保居民在一、二、三级医院发生的的合规医疗费用，起付标准至最高支付限额部分，统筹基金报销比例分别为75%、70%、60%,实施基本药物制度的基层定点医疗机构住院费用报销比例为85%。

转诊转院、自行外出就医、因出差、探亲、旅游等临时性外出就医人员，省内跨市、跨省住院医疗费用首先自负比例为10%；普通门诊、门诊慢特病省内跨市、跨省就医首先自负比例为10%。

三、我区市内住院实行按病种分值付费（DIP）结算方式。DIP是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数（对基层医疗机构加成系数提高10个百分点），按约定规则进行住院费用结算的付费方式。对精神病住院支出按床日付费方式结算；对其他限额（定额）病种按限额（定额）付费方式结算。

四、积极推进医保支付方式改革。市局联合市卫生健康委员会遴选66个病种确定为今年第一批DIP付费基层病种，自2024年1月份在不同等级医疗机构执行“同病同价”，助推分级诊疗，引导医疗资源有序下沉。

感谢您对我们工作的关心和支持，希望继续予以监督和指导。

淄博市医疗保障局淄川分局  

2024年5月29日