对区政协十三届三次会议第21号提案的答复
谭瑞红委员:
您提出的“关于加强基层医保基金监管行政执法规范化建设的建议”的提案我局已收悉,现答复如下:
医保基金是老百姓的“救命钱”,医保基金安全事关人民群众健康福祉和切身利益。医保局组建以来坚持把“打击欺诈骗保,维护医保基金安全”作为首要政治任务,通过采取数据分析、专项检查、突击夜查等方式,对定点医药机构实施全覆盖、无死角检查,自分局成立以来,共实地核查定点医药机构2300余家次,暂停医保服务39家,暂停医院医保医师服务资格5人次,取消医保服务资格30家,追回医保基金1200余万元,行政处罚5家次,涉及78万余元,有效保障了我区医保基金的安全、可持续。
淄川医保分局针对医保基金监管行政执法规范化采取如下措施:
一、磨炼学法技能,夯实执法基础。以学习《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规为基础,采用常态化业务学习、科务会、周五课堂、 “医保大讲堂”等形式加强执法技能培训,营造行政执法人员爱岗敬业、勤学苦练、比学赶超、不断突破的工作氛围,力争打造一批学习能力强、服务意识优、专业素养高、执法本领强的行政执法队伍。目前,淄川医保分局21名行政执法证人员均持证上岗,配备执法记录仪、笔记本电脑等执法设备,为医保阳光行政执法奠定了基础,促使医保执法工作走向规范化、法治化轨道。
二、开展普法宣传,树立执法形象。充分利用医保基金监管集中宣传月活动,用好媒体宣传的“微课堂”,多措并举广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,积极引导参保群众遵规守法、诚实守信;用好现场宣传的“实课堂”,通过现场问答、发放宣传资料、“面对面”宣传等方式,推动形成全社会关心关注并自觉维护医保基金安全的宣传高潮;用好警示教育的“大课堂”,采用法规培训、专题会议、警示教育、约谈会议等形式,集中宣传查处的欺诈骗保典型案例,让从业人员增强底线和红线意识,营造人人知法、人人守法的良好氛围。共开展宣讲活动33次,发放宣传单1000余份,张贴海报500余张,悬挂、展播宣传标语400余条,播放宣传标语1000余次,解答群众释疑200余人次,进一步营造了“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管态势。
三、以“用法”促服务效能提升。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。强化事前公开、规范事中监管、加强事后公示,将“双随机、一公开”联合检查作为医保基金常态化监管方式;对现场执法推行全程音像记录,一案一档进行收集保存,执法记录过程中做到文字客观全面、完整准确,音像记录符合规范;重大执法决定坚持实行“法律顾问+法制审核+集体讨论”三审工作机制,严格按照标准开展行政执法案卷评查,重点检查在实施行政处罚执法程序和法律适用是否严格依法规范,重大执法决定案件法制审核是否规范、审核内容是否全面等。坚持行政处罚与宣传教育相结合,对一些违规情节轻微,影响范围有限的案件,通过扣除医保医师积分、约谈相关责任人等方式教育引导,督促完成整改。
下一步淄川医保分局将深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想,坚持依法决策、依法行政、依法执法共同推进。一是加强组织领导。认真做好行政执法检查工作,严格按照行政执法“三项制度”开展工作。二是强化业务培训。积极组织参加行政执法相关业务知识培训,全力提升医保系统依法行政水平。三是加大宣传力度。大力宣传加强医保基金监管的重要意义,让广大群众充分了解医保基金安全事关人人,动员社会各界共同推进基金监管工作,积极行动,公开曝光典型违规案例,在全社会营造不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。四是深化部门联动。完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、联合行动等工作机制,推动信息及时共享,加强部门间案件线索移送和衔接工作,促进医保基金安全有效运行。
淄博市医疗保障局淄川分局
2024年5月29日
(联系单位:淄博市医疗保障局淄川分局,联系人:李涛,联系电话:5168765)
(此件公开发布)
关于加强基层医保基金监管行政执法规范化建设的建议
一、提案理由
医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”“救命钱”,是维护社会医疗保险制度平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。医保基金监管行政执法是医保行政执法体系的重中之重,是守护医保基金安全最有力、最有效的方式。当前我市基层医保基金监管面临的形势:
一是缺乏专职队伍。医保基金监管具有复杂性、专业性特点,特别是临床实际中病情转归变化多端,诊疗方式复杂多样,医保基金监管队伍作为贯彻执行监管职能的主体和核心,需要配齐配强临床、药学、法律、财务、计算机等多学科专业人员。各区县行政编制4-5人,受编制所限,无法专设监管科室。
二是专业人才匮乏。截至2023年年底,淄川辖区共有医保定点医药机构453家(不含村卫生室),稽核人员6人,人均稽核75.5家定点医药机构,现有人员中缺乏药学、法律、计算机等专业人才。监管对象和监管人员的配置,监管专业人才的匮乏,严重影响监管效能,难以保证日常监管中的检查全覆盖,监管深度和持续性也不足。
三是监管难度加大。随着专项整治工作的全面开展,打击欺诈骗保高压态势的的日渐巩固,一些骗保行为手段更隐蔽、更复杂、更专业,查处难度进一步加大。另一方面,由于申请医保定点准入的便捷化,监管对象的体量不断扩充,宽进严管的压力持续增大,再加上医保基金使用主体多、链条长、风险点散的固有属性,都给医保基金监管部门的执法能力带来了挑战。
四是监管执法要求更加严苛。从当前执法环境来看,随着近年来医保基金相关法律法规的宣传和普及,广大定点医药机构和参保人权利意识不断增强,在积极配合参与医保基金监管调查取证、陈述申辩等工作的同时,也在充分行使对基金监管执法进行全程监督的权利。这也反过来要求医保基金监管部门在行政执法过程中,不仅要做到依法行政、程序正当,还要通过优化执法方式让监督对象信服且受到教育,从而更好地保障行政相对人的合法权益。
二、建议
一是严格规范委托执法。在现有行政编制少的情况下,依法委托符合条件的组织(如:医保服务中心)开展医保基金监管行政执法工作,并签订行政执法委托书,明确委托权限,及时向社会公布,缓解执法队伍人少的困境。
二是全面落实“持证上岗、亮证执法”制度。积极协同司法行政部门,加强对医疗保障系统执法岗位人员执法资格培训、考核,严格执行执法人员持证上岗和资格管理制度,把好“准入关”。医保基金监管行政执法人员(包括稽核持证工作人员),从事执法活动时,执法人员不得少于2人,应当严格依法持证上岗、亮证执法。
三是加强行政监管与协议管理的衔接。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接。坚持经办稽核在前、行政执法在后,形成行政监管与协议管理分工合作的医保基金监管治理模式。
四是严格执法程序,约束执法行为。全面推进严格规范公正文明执法,完善行政执法程序,切实提升执法公信力,让执法既有力度又有温度。 一是加强深入贯彻实施医疗保障系统行政执法“三项制度”,细化落实措施,做到执法信息公示及时全面准确、执法过程全程留痕可溯、重大执法决定法制审核全覆盖,切实维护执法决定的合法性、权威性; 二是统一规范制作执法文书,坚持做到事实清楚、格式统一、内容完整、用语规范,正确适用法律法规; 三是对违法事实、性质、情节及社会危害程度等相同或相近的医保违法违规行为,各区县行政处罚的种类和幅度应当基本一致,确保全市“一把尺子”抓监管;严格落实行政处罚法规定,坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合。
五是提升执法能力,严格执法责任 。准确把握《医疗保障基金使用监督管理条例》对基金监管行政执法提出的新要求,守住规范文明执法底线,加强执法队伍建设和工作经费保障,着力提高基金监管的法治化、专业化、规范化、常态化。 一是强化行政执法人员法治思维养成教育,开展系统化、标准化的行政执法能力综合培训,切实增强其证据意识、程序意识、权限意识和自觉接受监督意识,把严格规范公正文明执法要求贯彻落实到基金监管执法实践的各领域、全过程; 二是开展医保基金监管行政执法案卷评查,推广示范案卷,强化执法质量管控; 三是全面落实行政执法责任,强化对执法活动的监督,不定期开展执法实践交流,引导执法人员自觉履行法定职责、严格规范执法行为。坚决防止和克服执法工作中的利益驱动,切实做到有权必有责、用权受监督、违法必追究。
审查意见:同意立案
处理意见:由区医保分局办理
提案者:谭瑞红