对区政协十三届四次会议第32号提案的答复

马鑫委员：

您提出的《关于规范慢病定点门诊和医保慢病用药的建议》收悉。近几年，我局深入贯彻各级政府和医保部门的相关政策文件，在推动慢病患者合理用药工作采取了一些列措施，现答复如下：

一、提升慢特病管理服务能力，开展慢特病资格即时申请工作

进一步提升医院慢特病管理服务能力，向参保人提供更合理、更贴心、更优质的慢特病服务，自2021年6月1日起，开展慢特病资格即时申请工作。

我市参保人在淄川区医院、淄川区中医院医院住院，诊断疾病属于我市慢特病病种范围的，可在办理出院手续时或近期出院后向主管医师提出慢特病鉴定申请，经科室主任审核和医保办通过电子病历复核后，即可完成慢特病申请及鉴定工作。其中恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严重精神类疾病病种鉴定合格后，次日即可享受慢特病待遇，其它慢特病病种鉴定合格后，次月1日起享受待遇，截至目前共办理“零材料”申请慢性病7465件。

二、要求定点医药机构要建立健全内部审核机制，对中药饮片处方进行逐方审核    

在医保基金监管工作中发现，部分定点医药机构存在中医诊疗服务不规范、审核把关不严等问题，特别是将中医埋线减肥、保健类中草药等非治疗性项目违规纳入医保结算的现象较为突出，此类行为严重违反《医疗保障服务协议》及医保基金使用管理相关规定。为切实维护医保基金安全，淄博市医疗保障局淄川分局出台《关于规范中医诊疗项目及中草药使用的风险提醒函》严禁将中医埋线减肥(包括穴位埋线、针灸减肥等以美容塑形为主要目的的技术)、穴位美容(如面部针灸美容、中药面膜美容等)、中医保健按摩(不含治疗性推拿)等明确属于保健类的中医技术违规进行医保基金结算。

医保部门将持续加强中医领域医保基金监管，对违规行为保持“零容忍”态度，坚决维护医保基金安全和参保人员合法权益。

三、健全慢性病医疗保障，保障待遇落实

做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平和低收入等困难人群医疗救助水平。为规范统一全省门诊慢特病基本病种，提高慢特病医疗保障能力，2023年自3月1日起，全市职工、居民门诊慢特病执行统一《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，按照省局要求，将48个基本病种全部纳入我市门诊慢特病病种范围，认定标准也统一执行山东省的认定标准，职工、居民均可办理。调整后在原有的门诊慢特病病种上新增了11个病种。

一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准为1000元，参保居民起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。在职职工报销比例为70%，恶性肿瘤报销比例为75%;退休人员报销比例为80%,恶性肿瘤报销比例为85%；城乡居民报销比例为60%。

根据处方管理办法，定点医疗机构应严格遵守处方管理的相关规定，根据患者诊疗需要，门诊慢特病患者每次开药一般在4周内;根据慢特病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。

四、定期开展培训会议，进一步强化医保基金管理

为进一步强化门诊统筹医保基金管理，淄川医保分局定期对辖区内门诊慢性病协议定点医药机构召开基金运行情况分析座谈会及业务培训会议。会议要求一是各定点医药机构完善门诊大病历书写，如实记录患者病情变化、诊断和治疗过程，严格规范医保服务行为，切实担负起门诊慢性病医保基金使用的主体责任。二是要求各定点医药机构要坚持门诊慢性病基本原则，明晰病种保障范围、待遇标准，做好定额使用分析及结算工作。三是要求定点医药机构强化责任担当，压紧压实责任主体，以高度的责任意识确保医保基金运行安全，深刻认识医保基金总控工作的重要性、必要性；切实增强责任感和使命感，进一步规范医疗行为，合理诊疗，确保医保基金安全有效、可持续运行。

五、定期进行慢性病资格复审及结算费用审核工作

一是加强我区两家慢性病鉴定单位的事后审核工作，每月定期开展参保人门诊慢性病鉴定申报材料复核工作，按照鉴定标准对已通过鉴定人员的申请材料按不低于10%的比例进行随机抽检，并对对抽检病历做好审核台账。二是每月月初对上月定点医药机构上传结算的疾病诊断、用药、费用进行初审，重点审核不合理用药、不合理检查、不合理治疗。三是结合实地核查、费用审核、数据调取等方式对门诊统筹、慢性病、个人账户费用较高的或费用增长异常的定点单位进行重点审核，并拒付相关违规费用。

六、强化部门横向联动，形成监管合力

推动规范定点医疗机构医保基金使用，联合卫健部门，抽调相关医疗专家对高青县、高新区部分定点医药机构进行区县互查；配合沂源分局对我区8家医疗机构、10家药店医保基金使用情况进行现场检查。即将联合卫健、市场监管等部门对部分定点医疗机构纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展“双随机一公开”监督检查。    

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

淄博市医疗保障局淄川分局  

2025年7月20日     

（联系单位:淄博市医疗保障局淄川分局，联系人：李涛，联系电话：5168765）

（此件公开发布）