对区政协十三届四次会议第33号提案的答复
马鑫委员：
您提出的关于《减少住院率控制医保支出的建议》收悉。感谢您长期以来对我区医保工作的关心，我局对您的提案进行了认真研究，认为您的提案非常好。您提出的关于高住院率问题的分析全面深刻，精准指出了当前医疗领域存在的“非正常住院”现象及背后的多重成因，现结合我局工作实际具体回复如下：
一、我局根据全区各住院定点医疗机构近三年的统筹基金垫付额、各医院上年住院费用增长率及各医院编制床位等因素确定我区住院定点医疗机构2025年度预算指标，定点医疗机构年度住院费用垫付额大于其年度总额预算指标的30%的部分，由定点医疗机构承担，医保基金不再支付。
二、我局对我区住院定点医疗机构住院费用实行“先审核，后结算”，利用智能化审核，针对DIP结算可能存在的分解住院、低标准住院等违规情况进行重点筛查，实现住院联网结算费用审核全覆盖；对初审合格住院费用按不低于5%的比例抽检进行复审，目前，发现住院定点医疗机构疑似异常住院病历1436份，认定23家住院定点医疗机构违规费用179人次，拒付违规住院费用301181.33元。
三、我局把年度住院人次增长率、年度住院人次人头比、年度住院总金额增长率等指标纳入住院定点医疗机构年度考核，与住院定点医疗机构本年度医保履约保证金和医保服务协议管理相挂钩。
四、组织开展定点医药机构的专项检查，针对委员提出的问题进行重点核查。一是突击夜查，对25家定点开展突击夜查，重点核查挂床住院、降低住院标准入院等问题，对检查中发现的医保管理不规范问题的单位，作出约谈、整改处理。二是市级飞行检查，配合市局飞行检查组对5家定点医药机构医保基金使用情况开展现场检查，分局对检查中发现的问题将依法依规进行处理。四是数据筛查。通过医保智能审核系统，审核疑似违规数据5.17万条，查实违规金额7.82万元。三是落实医保支付资格管理制度。将监管延伸到“人”，在进行协议处理、行政处罚的同时，对相关医务人员采用“驾照式”计分的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，对相关责任人员予以梯度式记分，有效遏制医保基金滥用。
下一步，我局将不断加大对我区住院定点医疗机构住院费用的审核、监管力度。一是建立专项重点审核、医院互审等多种审核方式，提升审核管理效能，并提高初审合格费用的复审抽检比例。二是通过结算审核引导医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药，实现合理控费，切实减轻参保人住院医疗负担。三是加大打击力度，保持高压态势，对欺诈骗保行为零容忍，确保发现一起、查处一起、震慑一起，坚决维护基金安全，并加强与卫健、市场监管、公安等部门的联合执法，建立协商互通机制，实现疑点线索与监管数据的实时共享与动态更新。四是强化宣传教育，持续开展政策宣传和培训，提高定点医药机构及参保人员的法治意识与诚信意识，营造良好社会氛围。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
淄博市医疗保障局淄川分局
2024年7月20日
（联系单位:淄博市医疗保障局淄川分局，联系人：李涛，联系电话：5168765）
（此件公开发布）
关于减少住院率控制医保医保支出的建议
提案者：马 鑫13573329939
一、背景及问题分析
近几年，由于疫情与城市扩张，我国开始了新一轮医疗基建潮，随着各级医院的不断扩建，医院病床数量明显增加，病床的利用率也随之提升。观察发现，医院病房的病床安排为内科3床/间，外科2床/间。省级医院每间病房的24小时均创收为5000元。区县病房因外科病房使用率较低，内科病房包括ICU病房的创收亦不低于2000元/昼夜。医院创收已成明显趋势。
据中国医药报报道，我国住院率已破20%，有些地区已达30%以上。“按照以往经验，住院率大概在13%左右，近两年全人口老龄化加快，也不至于平均达到30%以上。”多地医保局警觉，诱导住院已成大势。在2003年，中国的住院率仅为4.7%，而国际平均住院率仅为12%~15%，并且呈逐年下降趋势。
医保局观察：住院率的快速飙升是一种“非正常上涨”。小病大治、分解住院、低标准住院的可能性正在各地医疗机构内频频出现。调研发现，我国城镇医保的报销额度为50-60%，职工医保为70-80%，公务员为90-95%或者以上，离休人员为100%。《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年我国职工医保住院率达到21.86%，居民医保达到20.7%。8月29日发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万（3.01亿），比上年增加5501.1万人次，居民年住院达到21.4%。2024年8月，在国家医保局召开的DRG2.0版分组方案解读活动的网络直播中，国家医保局一位相关负责人直言，“现在我国平均住院率超过20%，职工医保的退休人员住院率接近50%，冬春季节，退休的职工医保住院率达到了57%左右。
结合数据发现，病人“被住院”后检查项目庞杂，医生给病人家属的解释为“反正能报销，多查一项没有坏处!”正是这一句“能报销”让多数病人放下了防御，让临床医师放下了底线，医保资金被迅速划走。调研发现，“住院率上升，会对医保基金造成很大冲击。”“这么高的住院率，医保基金承受不了。”
住院率提升是当下老龄化趋势下不可避免的结果，高住院率背后，也隐藏着多年来医院规模快速扩张，“床位建一张、就用一张”的结果，以及门诊统筹的疲软。而以提升医保资金使用率为初衷的DRG/DIP改革，也成了高住院率的“推手”之一，地方医保人员明确感受到DRG改革带来的住院率“非正常上涨”。最为关键的是，如此过高的住院率，对于医保基金显然是一个流速过快的出口。当我们回到数据，想知道20-30%的住院率中究竟有多少是不合理的，其实很难得到答案。调研发现，降低次均费用，低标入院、分解住院，降低入院标准，小病大治，招收大量患者住院。是推高住院率的一个原因。
DIP和大部分DRG改革地区实行点数法，不限制单个医疗机构的收入，点数上不封顶，任何医疗机构想要扩大收入，就可以通过多收病人、提高住院率来解决。这也就是《健闻咨询》此前所谓的床位供给，创造需求”。“医院维持正常运转”最简单的解法显然就是增加医疗收入，多收病人，提高住院率。
就患者而言“小病大治”的冲动仍在。还有一些应该放在门诊治疗的疾病，却因为历史原因需要住院才能报销。
再就是一些完全没有住院指征的人，被医院拉拢，许以利益，引诱住院。以上都最终导致区域性住院率异常升高的主要原因。
从我国高住院率的成因来看，其来源涉及到众多医疗改革的顽疾，其逆向的拆解，或许还将是一个复杂的难题。
二、建议
一是医保队伍要严格管控住院病人，对住院天数、用药严格管控。
二是对于不具备住院条件和反复住院的医保病人降低报销比例。
三是结合卫健部门，对肇事医生进行执业素养教育。
审查意见：同意立案
处理意见：由区医保分局、区卫生健康局办理
淄博市医疗保障局淄川分局
