对区政协十三届四次会议第114号提案的答复

王红、车现栋委员：

您两位提出的《关于加强医养结合养老模式的建议》收悉，现答复如下：

近年来，淄川医保分局在区委区政府和市医保局的正确领导下，进一步优化办理流程，提升服务质效，积极推进长期护理保险政策落实，不断满足群众对品质健康需求，助力全区医养产业发展。

一、当前长期护理保险政策

（一）筹资政策。淄博市长期护理保险实行市级统筹，全市执行统一的政策，目前淄川区运行的是职工长期护理保险制度，护理保险资金按照每人每年 110 元标准筹集，其中，从职工基本医疗保险统筹基金结余中划拨 60 元，从财政补助和福彩公益金中划拨 15 元，从个人账户中划拨35元（未建立个人账户的由个人缴纳）。市直参保人由市财政承担财政补助与福彩公益金部分，区县参保人由区县财政承担。筹集标准由市医疗保障部门会同市财政部门根据收支状况适时调整。

（二）待遇政策。因疾病、年老、非因工外伤等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上的失能失智参保人，经等级评估后评定为五、四、三级失能或重度失智的，可申请享受护理保险待遇。参保人发生的规定范围内的护理服务费用，由定点护理机构与参保人结算。护理服务费用报销比例为75%，不设起付线。医养结合护理、社区养老护理、居家护理实行限额据实报销，按照失能评估等级为五、四、三级的，护理服务费用月度限额标准（含个人自负部分）分别为 1800 元、1400 元、900 元，不足月的按天计，每天分别为 60 元、47元、30 元，超过月度限额标准部分由个人自负。重度失智人员参照失能等级评估为五级的待遇标准执行。

 二、我区基本情况

淄川区自2018年实行职工长期护理保险制度试点，经过7年的实践探索，已基本形成“制度完备、运行规范、保障到位”的长期护理保险运行模式。截至6月底，全区共有评估鉴定机构22家（初审评估机构20家，复审评估机构2家），长期护理保险定点护理服务机构33家（医养结合5家，社区养老4家，居家护理24家），从事长期护理保险服务的长期照护师1225人，享受待遇2278人，1255.87万元。

三、主要工作开展情况

（一）强化组织领导。成立主要领导任组长的长期护理保险工作领导小组，全面负责全区长期护理保险的工作推进和政策落实；制定《淄川医保分局长期护理保险经办管理办法》等配套制度，确保长期护理保险制度的平稳运行。

（二）强化综合服务保障。优化服务布局，丰富服务主体，将符合条件的医疗、养老机构、护理站等机构纳入长期护理保险定点护理服务机构范围，合理规划全区定点护理机构数量与布局，同时做好长期护理保险定点护理服务机构协议管理、监督考核等日常经办工作，建立常态化培训和日常管理机制，引导长期护理定点机构合规经营、良性竞争、健康发展。

（三）完善失能人员评估鉴定体系

一是健全完善“初审+复审”的评估鉴定制度，明确初审、复审责任，优化评估鉴定流程，细化材料上报、资料审核、现场评估等环节的工作标准和要求，高标准抓好评估鉴定工作；二是建立评估鉴定专家池，强化定期培训，制作《淄川区长期护理保险评估鉴定教学视频（现场版）》，推行每月初审鉴定医师跟班学习，提升评估鉴定能力；三是压实初复审定点机构的责任，在复审鉴定过程中增加复查环节，规范了失能人员的评估鉴定行为。

（四）完善长期护理保险服务管理体系

一是压实长护定点服务机构对长期照护师日常管理的主体责任，指导长护定点服务机构建立“点线面”的服务管理体系，完善日常考评机制，强化长期照护师日常服务行为管理，规范长期照护师的服务；二是抓好长期照护师的日常培训，明确培训内容和方式，通过理论培训和实操训练，不断提高长期照护师的服务能力和水平，同时制作知识答卷，采取“四不两直”方式对各单位培训情况及长期照护师基本知识掌握情况进行现场测试，不断提高长期照护师的服务能力，1-6月份，组织新增护理服务人员岗前培训会1次，培训120人，各单位自行组织培训80余次，培训3000余人次，基本实现长期照护师培训全覆盖，提高了政策知晓率；三是抓好长护定点服务机构的日常精细化管理，建立日常监督管理机制，合理制定护理服务计划，严格长期照护师的日常管理，通过建立长护定点服务机构日常服务水印照片打卡，“线上+线下”核查，定期满意度回访等制度，规范长期照护师的服务行为，达到“业务熟练、服务优质、回馈满意”的工作目标。目前，长期照护师日常服务水印照片库建立率达100%，储存服务照片10000余张，“线上+线下”核查长期照护师日常服务情况覆盖率达90%，长护定点服务机构入户回访率80%以上；四是抓好长护定点服务机构的督导，抓住违规使用长期护理保险基金问题专项检查的有利时机，开展“长护定点服务机构精细化管理提升月”行动，通过现场检查、入户回访、视频连线、异常轨迹核查等方式，规范长期护理保险的服务行为，1-6月份，核查问题线索2100余条（其中数据分析2100条，投诉举报2条），核查服务轨迹异常43条，现场检查机构32家，发现问题129个，下达整改的15家，约谈长护定点服务机构9家，追回长护基金1.91万元。逐步形成“医保经办机构负责管理指导，长护定点服务机构为主体规范，长期照护师行为自律”的服务管理体系，遏制了欺诈骗保行为的发生，提高长期护理保险基金使用质效。

（五）完善群众满意度回访体系

健全完善失能评估人员享受长期护理保险待遇满意度回访制度，建立长护定点服务机构、区医保经办机构两级满意度调查机制，依托数据分析、电话随访、现场入户走访、问卷调查等方式，了解参保人诉求，核查长护定点服务机构服务情况，进一步优化服务流程和内涵，提升参保人获得感和满意度。1-6月份，共回访93人，满意率达98%。

（六）积极推进居民长期护理保险试点政策落实。根据《淄博市居民长期护理保险试点工作实施方案》要求，及时对接民政、卫生健康等部门摸排城乡居民重度失能人员参保人数，对居民长期护理保险试点资金需求进行评估测算，为推进居民长期护理试点工作提供数据支撑。同时引导镇卫生院，特别是偏远山区的镇卫生院申请长期护理定点服务机构，为下一步的居民长期护理保险政策落实打下基础，截至目前，镇卫生院已申请定点14家。据了解，2026年，居民长期护理保险制度将在淄博市全面推行，我局将按照工作要求抓好居民长期护理保险制度的落地实施。

下一步，淄川医保分局将主动发挥部门优势，全力支持我区医养结合发展战略，积极落实职工、居民长期护理保险制度，不断加强长期护理保险定点护理服务机构的监督管理，强化长期照护师的日常培训，规范失能评估鉴定流程，完善满意度回访制度，把实事办实，好事办好，为我区医养结合产业发展贡献医保力量。

淄博市医疗保障局淄川分局

2025年7月20日

（联系单位:淄博市医疗保障局淄川分局，联系人：李涛，联系电话：5168765）

（此件公开发布）