淄川区寨里中心卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

淄川区寨里中心卫生院

家庭医生签约服务工作实施方案

 

为深入贯彻落实国家、省、市医药卫生体制改革精神，促进基本公共卫生均等化，进一步深入家庭医生服务内涵，切实提高辖区基本公共卫生服务能力和水平，提升居民健康水平，经研究，确定在我辖区内全面实施家庭医生服务模式，为居民提供安全、便捷、高效的基本公共卫生服务。为保证工作进度和服务质量，制定如下方案：

一、工作目标

通过推行家庭医生服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭健康医生团队为主体，以社区居民为中心，为广大居民提供主动、连续、综合、个性化、有效的基本医疗和公共卫生服务，引导社区居民合理就医，养成健康生活习惯，不断提高社区居民健康素养和健康水平，真正承担起居民健康“守门人”的职责。

二、服务内容

（一）签约免费服务项目。结合居民的健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，纠正居民不利健康的生活行为；家庭成员建立健康档案；每年一次重点人群健康体检；个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年不少于4次面对面的健康管理服务；对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务；65岁以上老人每年提供1次健康管理；接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导；为辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者健康管理；帮助有需要者联系转诊服务。

（二）选择性个性化服务项目。按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。

    （三）约定服务项目。社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭健康医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。

三、服务方式

（一）充分告知。在辖区各村居委员会的配合和支持下，在小区、门栋或楼头设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭健康医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭健康医生团队。充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门诊等工作机会，让每个居民知道家庭医生式服务的概念。

（二）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗。

（三）自愿签约。本着尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《淄川区家庭医生服务协议书》并留档，按照约定内容开展家庭医生服务。

（四）逐步推开。辖区居民凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约须告知家庭健康医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。在初期阶段，服务范围是辖区重点人群为服务对象，逐步覆盖至社区全人群。

（五）规范服务。家庭健康医生团队按照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》、卫生部门各项专业技术服务规范和诊疗常规的要求，提供相应的基本医疗和公共卫生服务。同时要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在社区卫生服务机构的工作时间和到社区、到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入社区卫生服务信息系统。家庭健康医生团队上门服务要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高。

四、工作步骤

   （一）宣传启动阶段。制定工作方案，完善团队建设，并利用各种形式做好宣传、动员和发动。

（二）推动实施阶段。在辖区全面推行家庭医生签约服务，明确服务内容，家庭医生与服务对象签订服务协议，完善相关的岗位职责和监督制约机制，基本建立起家庭医生进入退出、绩效考核、奖惩兑现等管理措施。以村居为单位，家庭医生签约服务率覆盖60%以上的一般人群、90%以上的重点人群。 

（三）总结提高阶段。在工作中不断完善服务内容，提高服务质量，深化家庭医生式保健服务内涵，家庭医生签约服务率基本实现全覆盖，家庭医生签约率达到95%以上，各项基本公共卫生服务得到全面落实，重点人群系统化管理率大幅度提高，群众满意率达到90%以上。

五、监督考核 

开展国家基本公共卫生服务项目的村居卫生室协助开展辖区内家庭医生服务签约工作，定期把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况统计上报，卫生院将进行定期和不定期工作督导，并将督导结果纳入对各团队和村居卫生室工作考核，做为绩效考核补助发放的重要依据。

六、工作要求

（一）领导重视，达成共识

成立家庭式医生服务签约领导小组，具体负责辖区内签约服务工作的开展。各村居卫生室要对家庭医生签约服务工作应高度重视，按照文件要求落实责任，分工协作，责任到人，确保家庭医生签约服务工作在我镇顺利实施。

（二）广泛宣传，深入发动 

统一印制家庭医生签约服务合同文本，规范家庭医生服务内容及形式。每个开展基本公共卫生服务的村居卫生室要在明显位置放置家庭医生签约服务宣传材料，安装服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话以及投诉电话；宣传单张贴至每户院内，家庭医生服务联系卡和签约合同发放至每户家庭。做到公示牌深入村队、签约单深入家庭、家庭医生服务深入人心。

（三）加强培训，提高能力 

对服务团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗行为和耐心的服务态度，提高居民的信任度。

（四）注重结合，统筹兼顾 

前期部分村居卫生室国家基本公共卫生服务基础数据收集不完整，重点管理人群筛查不到位，高血压、糖尿病患者系统化管理率较低，仍有部分慢性病、严重精神障碍疾病等人群未及时发现并纳入系统化管理。各村居卫生室一定要高度重视国家基本公共卫生服务项目管理质量，充分利用实施家庭医生与居民签约服务的机会，同步开展重点管理人群筛查和系统化管理工作，力争一次性筛查到位，管理和服务到位。 

（五）充实力量，完善机制 

各村居卫生室要切实把国家基本公共卫生服务工作作为工作重点来抓，落实好国家基本公共卫生服务与基本医疗卫生服务的人员、岗位、职责分工，优化和完善人员服务能力，以保障家庭医生签约服务工作顺利开展。要根据各村居实际情况，制定切实可行的工作措施，保证签约工作的顺利进行。

                          

 附件1：家庭医生团队划片包村人员名单

序 号	团队长	成  员	职  称	服务范围
1	曹云	王会	副主任医师	北沈村 东周村 西周村 小周村 小董村
		王光权	主任医师
		孙青峰	副主任医师
		刘宁宁	护师
		董春英	副主任医师
		孙阳	主治医师
		韦玉丹	护师
		张叶	护师
		王国静	护师
2	司华东	孙兵	副主任技师	徐家村 莪庄村 袁家村 解放村 大张村
		孙启泉	副主任医师
		赵菲	主治医师
		司书晴	主管护师
		王佳萍	医士
		耿娜	护士
		庞海霞	医  士
		卢岳	检验师
3	郭梁	董强	医  师	北仙村 夏禹河村 土山裕村 邹家村 山头村
		陈琪	主管护师
		王莎莎	副主任医师
		陈翠英	副主任药师
		董建华	主管护师
		郑馨淳	医   师
		毕新叶	医   士
		许业广	主治医师
4	晏明海	张玫	主治医师	寨里村 南黄村 北黄村 南沈村
		刘耀	医  士
		刘心爱	医  师
		王田田	主管护师
		杜翔宇	医  师
		张林	医  师
		孙姚	主管护师
5	周坤	司纪友	副主任医师	北佛村 南佛村 南仙村
		杜曰峰	医  师
		刘宁	副主任医师
		孙兆艳	副主任医师
		张志永	药  师
		高春蓉	高级会计师
		钱双双	主治医师
		杨甜甜	护师
		陈梦娇	医 士
文秘	团队共有	刘洋	主治医师
司机	团队共有	马洪帅