淄博市医疗保障局淄川分局

关于对全区医疗保险定点医疗机构进行2021年度考核的通知

川医保发〔2022〕1号

 

各定点医疗机构：

为加强我区基本医疗保险定点医疗机构管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，不断提升医疗服务水平，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，近期将组织对全区各住院定点医疗机构进行2021年度考核。现就有关工作事项通知如下：

一、考核时间

2022年1月18日—2022年1月21日

二、考核内容和标准

（一）按照《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》（淄人社字〔2017〕297号）、《关于印发<淄博市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法>的通知》（淄医保发〔2021〕13号）和《2021年度淄博市医疗保险定点医疗机构服务协议》规定的标准和内容进行考核。

重点核查：1.定点医疗机构DIP结算指标管理情况，包含住院总费用、人次增长率、人头人次比增长率、住院人均医保费用增长率、年度总体自费率、病种变化情况；2.定点医疗机构信息系统对接情况；3.疾病和手术操作编码准确率、病案首页填写准确率，医保结算清单上传质量及相关信息数据上传情况；4.日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院结算情况等；5.控制参保人医保目录外医疗费用负担比例及高值耗材限价报销规定执行情况；6.患者满意度等情况。

（二）按照相关文件要求和2021年度结算数据，对定点医疗机构的日间手术、血液透析、腹膜透析等工作进行考核。

（三）按照相关文件要求和2021年度结算数据，对定点医疗机构的异地联网结算、新冠病毒核酸检测、门诊统筹、门诊慢性病等工作情况进行考核。

三、考核安排

1.本次考核由淄川医保分局统一部署，采取日常考核（包括数据提取）与年终考核相结合的办法，其中，日常考核占60分，年终考核占40分。

2.年终考核分为四个小组（分组表见附件1），具体考核时间根据实际情况确定，各小组提前一天与被考核单位联系。

3.对区内二级定点医院的考核，由四个考核小组联合进行。

四、考核流程

（一）定点医疗机构自查

各定点医疗机构于通知之日起进行自查并准备书面汇报材料，指标数据应分别统计2021年1-12月职工和居民出院人次、医疗总费用、次均费用、疾病和手术操作编码准确率、人次增长率、人头人次比增长率、住院人均医保费用增长率、年度总体自费率、病种变化情况及患者满意度情况等。此外日间手术、康复、血液透析、腹膜透析、门诊统筹、慢性病定点医疗机构准备相关工作报告，报告内容需包括工作开展的人数、人次、医疗总费用情况等。

（二）现场考核

1.医疗机构对今年来工作开展情况进行汇报。

2.考核组现场核查部分住院病历，对病案首页的完整性、规范性、合理性进行考核，同时核查相应的医保基金结算清单，查看是否能正常生成，数据是否完整、准确。

3.考核组对正在院治疗的参保人诊疗情况、联网登记情况、医疗费用上传情况、信息系统与医保对接情况、医保窗口及医保基层服务站建设情况、财务管理等情况进行现场考核。

4.考核组现场核查住院病历、财务账目、药品出入库单据、药品销售小票、处方、记录（登记）单、日间手术知情同意书以及涉及透析、康复、慢病、告知书等相关材料。

5.考核结束后对现场考核发现的问题及时反馈，填写反馈单，并由院方签字确认。

（三）确定考核结果

根据现场考核、日常抽查统计以及违规情况等，客观、公正、全面的对被考核定点医疗机构进行评分，确定考核分数；考核工作完成后，将考核情况汇总并公示。

五、工作要求

1.各医疗保险定点医疗机构要积极配合考核组的工作，不得以任何理由推诿、拒绝考核。

2.考核期间，各定点医疗机构从事医疗保险结算管理的工作人员、财务人员、病案管理人员、药房（药库）人员、开展日间手术、腹膜透析、康复等相关业务科室医务人员须在岗。

3.各定点医疗机构须提供真实资料，不得隐瞒、伪造。

联系科室：待遇结算科       联系电话：5278138

 

附件：1.淄川医保分局年度考核分组表

          2.淄川医保分局年度被考核单位名单（32家）

                

淄博市医疗保障局淄川分局

2022年1月14日

 

附件1

淄川医保分局年度考核分组表

 

一组：

组长：谭瑞红

成员：蒲亮、邵明翠、医疗专家一人

二组：

组长：常红军

成员：李涛、陈凤、医疗专家一人

三组：

组长：段元会

成员：徐红、张秀兰、医疗专家一人

四组：

组长：张红波

成员：董霜、王紫婷、医疗专家一人

 

附件2

 

淄川医保分局年度被考核单位名单（32家）

 

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