淄博市医疗保障局关于实施《淄博市职工长期护理保险暂行办法》 有关问题的通知（淄医保发〔2021〕20号）

各区县医疗保障分局、民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康局、市场监管局、残疾人联合会，淄博银保监分局，各有关单位：

为贯彻落实《淄博市人民政府办公室关于印发淄博市职工长期护理保险暂行办法的通知》（淄政办字〔2021〕103号），现就有关问题通知如下：

一、长期护理保险评估

（一）申请享受长期护理保险待遇的参保人，应进行长期护理失能等级评估。由本人或其亲属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，填写《淄博市职工长期护理保险申请表》（附件1），按照所选的服务形式向对应的定点护理机构提出申请。同时积极探索职工长护待遇网上申请，参保人或家属通过“互联网+”服务，线上提交材料，定点护理机构线上受理。

（二）定点护理机构按规定安排工作人员对参保人的病情和自理情况进行现场或线上审核，并按照《长期护理失能等级评估表》（附件2）和《失智人员照护需求等级评估表》(附件3)，进行初步评估，作出初步评估报告。

（三）经定点护理机构初步评估，综合失能达到三级及以上的，或达到重度失智的，由定点护理机构向与其签订护理保险服务协议的医疗保险经办机构申报。

（四）医疗保险经办机构组织医疗专家、引进第三方力量或规定可依据其他部门失能评定材料，按照长期护理失能等级评估标准和失智人员护理需求等级评估标准，作出评估结论，确认享受长期护理保险待遇人员。医疗保险经办机构应自收到定点护理机构申报之日起30日内作出评估结论，特殊情况可延长至60日。

（五）参保人对本人评估结论有异议的，应于医保经办机构通知之日起10个工作日内向申报的护理机构书面提出申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。各医疗保险经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理。

（六）自评估结论作出之日起6个月后，参保人认为伤病情加重的，可向定点护理机构申请复查评估。

（七）存在以下情况之一的，定点护理机构不得向医疗保险经办机构进行申报。

1.病情不稳定急需住院治疗的；

2.因工伤原因卧床的；

3.因患病、非因工外伤等原因卧床未达或预期未达6个月以上的；

4.按照长期护理综合失能评定达不到三级的或重度失智标准的。

（八）建立护理保险待遇复核机制，定点护理机构发现参保人失能等级发生变化的，应及时向医疗保险经办机构提出复评申请。经复评失能等级发生变化的，应调整相应护理保险待遇。

二、护理保险待遇享受

（一）职工医保参保人转换为居民医保参保人的，自转换次日起不再享受护理保险待遇。居民医保参保人转换为职工医保参保人的，符合享受护理保险待遇的，实行6个月的过渡期，自转换次日起6个月后方可申请享受护理保险待遇。

（二）评估结论为五、四、三级的或重度失智的参保人，自与定点护理机构签订服务协议的次日起按规定享受护理保险待遇。

（三）参保人住院当日或出院当日，定点护理机构提供护理服务的，可以享受护理保险相关待遇。

（四）参保人发生的符合《淄博市长期护理保险支付范围》（附件4）的费用，由定点护理机构按照文件有关规定与参保人进行结算。

（五）建立居家护理服务包，确定每个护理服务包护理保险支付限额标准。参保人与定点护理机构协商确定服务包后，定点护理机构按照护理保险限额支付标准及报销比例与参保人进行结算。

三、定点护理机构管理

（一）本市基本医保定点医疗机构、医养结合机构、养老机构、日间照料中心和其他具备护理服务资质的护理服务机构，从事护理服务3个月以上的，可申请定点护理机构。

（二）定点护理机构应根据管理和服务能力，合理安排和承接护理保险业务，确保服务质量，人员、设施、设备等应与服务数量和质量相匹配，提供的服务项目不得低于《淄博市长期护理保险基础护理服务项目》（附件5）规定。

（三）定点护理机构收费标准应在本机构显要位置公示，并按规定向医疗保险经办机构备案，在医保经办机构规定的信息平台发布并及时更新。

   （四）定点护理机构向参保人提供居家护理服务时，应按规定使用护理保险移动终端APP，如实上传服务项目和服务时间，服务结算后应由参保人或其照护者确认。

（五）定点护理机构应当加强护理服务质量管理，定期组织参加各项护理服务从业人员培训，提高护理服务水平。

（六）定点护理机构应与参保人或家属签订服务协议,事先明确服务内容及收费标准；属于机构护理的，应当告知各项收费标准。与参保人结算时，应如实开具费用收据、长期护理保险结算单和费用明细，交参保人或家属。

（七）定点护理机构实行协议管理，医保经办机构每年签订服务协议，明确各项权利义务，对违反协议内容的，严格按照协议条款规定，追究定点护理机构的责任。

（八）定点护理机构私自变更服务形式、瞒报住院、发现参保人失能等级变化未上报、伪造服务项目、虚报服务时间等违规行为，医疗保险经办机构按照服务协议进行严肃处理；造成护理保险资金损失的，由经办机构负责追回，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

四、定点护理机构费用结算

（一）医疗保险经办机构与定点护理机构实行“定额包干、超支不补”结算办法，对评估等级为五、四、三级的参保人，与医养结合定点护理机构、社区养老定点护理机构每人床日定额结算标准分别为45元、35元、23元。对重度失智参保人，医保经办机构按照评估等级失能五级结算标准进行支付。对居家护理的，经办机构在月度限额内按照护理服务包限额标准按报销比例与定点护理机构据实结算。

（二）定点护理机构应于每月10日前，将上月与参保人结算的护理保险费用结算单及汇总表报送医保经办机构。医保经办机构对报送的月结算材料进行审核，根据实际结算床日、包干额度、服务时间、违规扣费金额等计算护理保险资金实际拨付金额。

（三）医疗保险经办机构应建立健全护理服务质量标准和考核体系，将参保人满意度、护理服务质量等纳入考核范围，考核结果与结算支付挂钩。建立健全定点护理机构准入退出动态管理机制，对因违规被取消护理定点资格的护理机构，三年内不接受护理保险定点申请。

五、其他事项

（一）对2022年1月1日前已享受护理待遇的参保人，按照《淄博市人民政府办公室关于印发淄博市职工长期护理保险暂行办法的通知》（淄政办字〔2021〕103号）和本通知规定享受待遇。对于参保人失能等级发生变化的，按照第一条第八款规定执行。

（二）异地居住的我市参保人，经评估后符合享受长期护理保险待遇的，可持居住地护理费用发票等材料到医疗保险经办大厅办理报销手续。

（三）本通知自2022年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。《关于实施〈淄博市职工长期护理保险暂行办法〉有关问题的通知》（淄医保发〔2019〕58号）同时废止。

 

 

                                           

淄博市医疗保障局    

淄博市民政局    

淄博市财政局    

淄博市人力资源和社会保障局    

淄博市卫生健康委员会    

淄博市残疾人联合会

淄博市市场监管局 

淄博银保监分局   

   2021年12月11日