淄博市医疗保障局淄川分局2020年工作总结及2021年工作计划

今年来，淄川医保分局在市医疗保障局的正确领导下，紧紧围绕全市医疗保障重点工作，精准发力，开拓进取，作风建设、医保扶贫、经办服务、打击欺诈骗保等各项工作稳步推进，圆满完成了脱贫攻坚考核验收等工作。现汇报如下：

一、2020年工作总结

(一)抓好党建夯实基础，各项工作稳健有序开展。健全各级党组织，成立第一届党总支委员会、党支部；建立了500余道涵盖党建、医保政策的知识题库，丰富学习载体，组织学习40余次，组织全员考试1次；完善科务会，前台综合柜员晨会、晚课等10余项制度，坚持“三会一课”、每周五学习，上党课3次，上交心得体会89份；发放读书卡35张提升文化素养，开展“模范机关”创建、“爱医保、争当学习标兵”考试等活动80余次；落实好“主体责任”“一岗双责”、重大事项报告等各项制度要求，签订责任书35份，查摆廉政风险点12个，区纪委领导上廉政教育课1次，开展廉政谈话32人次，做到警钟长鸣；对标从严治党主体责任规定，梳理排查问题18个，制定整改措施23条，做到立行立改；培养发展预备党员1名，2名同志撰写入党申请书，“团结、务实、创新、争先”的工作理念不断深入人心，进一步统一了思想，凝聚了人心，为做好各项工作奠定了政治基础。

（二）打好脱贫攻坚战。成立四个扶贫督导小组，开展指导督导600余次。建立贫困人口参保动态调整机制，全区25378名贫困人口（含即时帮扶人员112名）全员参保，代缴医保费和“淄博齐惠保”资金1076.15万元，退还1371名贫困人口个人缴纳医保费44.16万元。建立门诊慢性病“动态监测、帮办代办”机制，贫困人口实现应办尽办。实时跟踪市内“一站式”结算情况,优化异地就医报销流程，落实贫困人口市外就医医疗救助和再救助政策 47人，11.38万元，做到了应享尽享。全区481家定点村卫生室网络全部畅通（包括69个医疗服务点）。举办政策培训班41场，培训各镇办、镇卫生院、村卫生室工作人员1500余人次，发放和留存贫困人口档案袋宣传材料65000余份，有效提升了医保政策知晓率。

（三）打好基金安全保卫战。开展现场咨询服务活动4次，印发各种宣传材料20000余份；组织医保基金使用问题自查自纠和违规使用医保基金行为专项治理活动，定点医药机构主动退回违约基金213.45万元；采取夜查、不定期检查等“四不两直”，集中开展打击欺诈骗保专项行动10余次，实现常态化监管，核对排查疑似数据14万余条，取消定点医药机构医保服务资格18家，暂停16家，拒付医保基金45万元。

（四）优化营商环境政策落实落地。开展大讨论大反思大提升活动，制作企业医保政策宣讲PPT，送医保政策进企业，印制宣传材料5000余份，深入30余家企业开展大调研大走访活动；落实减征政策，惠及企事业单位5000余家，减征金额5532.40余万元，惠及个体及灵活就业人员7500余人，减征313.59余万元；核批缓缴医保费企业115家，缓缴金额681万元，有力支持了企业复工复产。

（五）行风建设全面加强。成立主要领导任组长的领导小组，全面梳理《行风建设及考评工作综合评价表》，定期召开专班会议，开展自查自评，以作风建设推动各项工作落实；举办全员参加的通用服务礼仪培训班，提升服务形象；以争创“省医保经办服务窗口标准化示范点”为抓手，建立领导带班、科长巡查、引导台值班等制度，局机关人员轮流到经办服务大厅值班，配备意见箱、急救箱、老花镜、便民伞等便民设备，设立《请您监督》公示牌，发放便民联系卡10000余张，公布投诉电话，自觉接受群众监督，聘请人大代表、政协委员、办事群众开展“体验式评价”，现场“找茬”，把脉开方，提升经办服务能力。全市行风建设工作现场点评成绩名列前茅。

（六）医保码激活使用工作稳妥推进。召开全区医保码推广推进会，对镇办、企事业单位下达激活任务并定期通报；通过教体系统职工、学生发放倡议书6万余份；对重点定点医药机构开展“一对一”精准谈话，组织定点医药机构开展“以干代培”活动，培训30余场次，2000余人；开展医保码集中宣传月活动，印制宣传材料5万余份，联合支付宝、微信等信息平台，采取进商场、赶大集、进村居、入企业等方式，掀起医保码激活使用新高潮；截至目前，全区365家定点医药机构支持医保码结算，医保码激活22.17万人，激活人数全市第一。

（七）经办服务能力逐步提升。“区、镇、村”三级医保经办服务网络体系基本建成，每镇派驻1-3名医保工作人员，对镇办医保工作进行培训指导，建立“镇管镇用、区镇共同考核”的派驻人员考核办法，将参保缴费、信息宣传、医疗救助等33项经办业务下放镇便民服务中心，每村有一名医保业务协理员，加大村居协理员的培训力度，确保医保服务向最基层延伸；拓宽经办服务渠道，9月份探索推行“医保+金融”服务，增加医保业务农商银行服务网点26个，方便群众就近办理业务；10月份推进“预约+周末中午无休”服务，已办理300余件；所用经办业务全面实施“好差评”制度，设立接听“医保热线3120000”座席两个，日均接听电话200余个；深化“六统一”“企业一窗通办”“新生儿出生一件事” 等流程再造，截至目前，通过“新生儿出生一件事”全流程网办209例，梳理 “电子证照应用试点事项” 21项。

（八）集中招采和医疗服务价格调整工作顺利推进。组织七市药械采购联盟医用耗材联合采购淄川区集中签约仪式，签订协议62份，涉及金额47.77万元，为21家公立医疗机构预拨药品采购金额25.60万元。召开我区调整一级公立医疗机构医疗服务项目价格座谈会，落实各项政策。

（九）落实好各项医疗保障政策。配合税务部门做好2021年居民保费征缴和2020年职工医疗保险的征缴职责划转和缴费工作，截至目前，城乡居民参保43.58万人，城镇职工参保13.45万人；扎实推进门诊“两病”签约备案、结算工作，开展培训20余次，培训800余人，印制发放宣传材料50000余份，截至目前，共签约备案25413人，结算12652人次；聘请专家，严格落实按病种分值付费的对照诚信机制，对恶性肿瘤等住院病历进行一季一审，扣除不合理费用5万余元，规范住院定点单位的医疗服务行为；推行镇办人员集中会审制度，缩短手工审核时间，严格控制在10个工作日内，规范完善全区统一的医疗救助政策，及时兑付各项医疗保障待遇2.64亿元，减轻参保群众的医药费用负担。

二、存在的问题

（一）经办服务能力需要进一提升。当前，我区“区、镇、村”三级管理服务网络体系已基本建成，但在运行中发现，镇村两级经办服务能力偏弱，特别是现有村居经办人员的医保专业化知识和村居信息化建设都需要进一步加强和改善。

（二）稽核力量薄弱，稽查手段单一。我区现有定点单位881家（包含定点村卫生室），依靠现有的工作人员和专业水平、监管装备等难以满足和适应当前监管工作需要。

（三）专业性人才缺乏。随着打击欺诈骗保、药械集中招采等工作的深入开展，医疗保障信息化建设的不断提升，计算机、法律、财务、统计等专业的人才匮乏问题逐步凸显。

三、2021年工作打算

2021年淄川医保分局将紧紧围绕全市医疗保障中心工作，以党建为引领，以作风建设为保障，以打击欺诈骗保、织密基层网络、深化改革举措三项重点工作为主线，主动作为，狠抓落实，推进各项医疗保障工作再上新台阶。

（一）持之以恒抓好党建工作。坚持规定动作、自选动作两手抓，双促进，做实“三会一课”制度，做优每周五学习制度，做细各项学习活动，规范党支部建设，不断创新形式，丰富载体，坚持党建带工团建、妇建，“党工团妇”共建，开展各种积极向上的文体活动，提高干部职工的凝聚力、向心力、战斗力。坚持党建、党风廉政建设、作风建设、业务工作融合发展，协同推进，选树一批先进科室，先进个人，引领全体干部职工争先创优，营造比学赶帮超的浓厚氛围，调动全体干部职工的工作积极性，有力推动各项工作开展。

（二）持续深入加强作风建设。采取六项措施确保作风建设常抓不懈。一是强化学习培训。在抓好每周五集中学习、日常学习不松劲的同时，通过“读书交流会”“到共建单位现场学习”“典型引领”等方式，提升全体干部职工素质。二是完善各项制度。不断充实完善公车使用、考勤打卡、信息宣传等各项管理制度，推行工作量化管理，实现以制度管人、以制度管事。三是加大监督检查力度。成立淄川医保分局作风建设监督检查小组，不定期对电话接听、服务态度、上下班纪律、政策落实等进行监督检查，探索引进人大代表、政协委员，定点单位代表等社会力量参与内部监督，推行体验式评价。四是深入调查研究。开展一次“倾听群众呼声”调研活动，针对群众遇到的难点、堵点、痛点，反映的共性问题、重大问题，各科室根据工作实际，结合医保新政策新规定，重点提出解决的思路和措施。五是加强医保经办大厅建设。巩固提高“省医保经办服务窗口标准化示范点”成果，不断提升“软实力”，年内至少开展两次业务、服务礼仪培训，细化综合柜员绩效考核，深化医疗保障业务综合柜员制和“全城通办”服务，优化经办流程，推进“互联网+医保”，完善预约服务、周末无休服务等便民措施，提升经办服务能力。六是固化学习培训、制度建设、第三方监督等行风建设一系列措施，定期开展效果评价，探索建立科学合理、体现务实导向的作风建设长效机制，逐步形成风清气正、务实高效、争先创优、唯旗势夺的工作作风。

（三）多措并举开展好打击欺诈骗保专项行动。一是用好“双随机、一公开”检查。年初制定检查计划，采取夜查、节假日检查、不定期抽查等措施持续深入开展打击欺诈骗保专项行动；二是积极探索会计事务所、商保机构等第三方力量参与基金监管；三是完善部门执法联动机制。利用好淄川区医疗保障基金监管联席会议制度，强化部门间协调配合和信息共享，形成基金监管合力，加大对违规行为的打击力度。四是加大数据分析力度。充分利用信息化监管手段，加大对异常数据的分析力度，对发现的问题有针对性进行查处。五是积极推进腕带系统、视频监控等智能化监管手段，实现基金使用事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监管，形成常态化稽核，智能化监控、警示化约谈、持续化震慑的打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全。

（四）织密医保经办服务网络。不断强化完善充实“区、镇、村”三级医保服务网络，织密以镇办、村居为主，定点单位、银行网点、商业保险机构等为辅的经办服务网络，实现医保服务“就近办”。一是继续强化镇（街道、开发区）主体责任，完善“镇管镇用、区镇共同考核”的派驻人员考核办法，进一步下沉医保经办服务事项，巩固提升村居协理员服务能力，打通医保服务“最后一公里”。二是探索建立定点医院、社区卫生服务站、村卫生室等定点单位提供医保基础服务新模式，扩大医保服务点数量，延伸医保服务能力。三是深化“医保+金融”服务模式，探索委托、银行网点、商业保险机构代办医保业务，拓宽医保业务经办渠道，打造优质医保服务品牌。

（五）加快落实各项改革举措。一是根据市局工作安排，积极配合做好区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，促进基金科学合理有效使用。二是密切协同税务部门做好2021年4月1日参保企业医保费征缴全责移交工作，确保平稳过渡。三是按照市局统一部署，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，推进“4+7”集中带量采购工作，稳妥推进公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格结构。四是完善医疗救助管理办法，畅通医疗救助筹资机制，规范医疗救助标准统一，为下一步医疗救助市级统筹工作打下基础。

 

 

 

2020年12月5日