淄博市医疗保障局淄川分局2022年工作总结及2023年工作计划

淄博市医疗保障局淄川分局2022年工作进展情况及下一步打算

 

今年以来，淄川医保分局在区委区政府和市局党组的正确领导下，紧紧围绕医保中心工作，务实奋进、开拓创新，圆满完成了各项工作任务。现汇报如下：

一、工作开展情况

聚焦党建工作高标准落实，激活干事创业动力。一是抓好党建工作。制定2022年党建工作方案、分局理论学习中心组和党员干部2022年理论学习计划和配档表；高质量完成民主生活会、组织生活会和党支部书记述职、党员民主评议等工作。坚持每周五“16点课堂进行时,打造“三会一课”示范点，组织党支部、党小组观摩4次，多种形式开展“三会一课”61次,开展“双报到”社区“共建课堂”、“喜迎二十大·奋进新征程”主题党日、“党务干部讲堂”等活动，进一步丰富学习载体、提高党务干部专业化水平。二是坚持推动基层党组织建设全面进步、全部过硬，切实建成坚强的战斗堡垒。用好两室一廊主阵地，巩固红色微信群云阵地，拓展党建文化桌面、桌牌微阵地，激发党建新活力。三是坚持把作风建设融入经常，抓在日常。开展参观廉政教育馆、廉政学习月、学习典型案例廉政系列活动。严格落实党风廉政建设责任，构建廉政风险与业务风险“立体排查网”，排查风险点27个，并立整立改；科务会开展好人主义自查自纠3次，组织党员干部开展批评与自我批评、谈心交心50余次,形成了风清、气正、创优、争先的氛围。四是强化品牌建设，推动党建业务深融合。开展“党建搭台，业务唱戏”系列活动，组织义诊、宣传齐惠保、医保码、医保政策等10余次；开展“一线战旗红”活动，加强党建在疫情防控、齐惠保推广、医保码激活、集采药品进基层等重点工作的示范带动作用；1名党员被评为“山东好人”，多名党员荣获市区表彰、机关党支部被市直机关工委评为示范党支部。

聚焦服务能力提高，提升群众满意度。一是开展大走访大排查大提升活动。圆满完成雁阳社区“我为群众办实事 走千村进万户”的走访任务，走访群众341户，为群众解决反馈问题400余个，对接率和满意率均达100%，得到了群众的一致好评；开展“规上企业和定点医药机构走访活动”，了解企业诉求，解决企业问题，共走访企业及医药机构59家，解决问题9个，助力企业发展。二是扎实推进工作作风转变。将作风建设作为一项重要的工作贯穿全年，开展作风建设大提升行动，不断探索完善作风建设长效机制，坚持问题导向，认真开展自查自纠并抓好问题整改，在经办服务大厅公布监督投诉电话，邀请社会监督员12名，积极接受群众监督。三是做好信访化解和承办件办理工作。严格执行信访办理和承办件回复“一把手”负总责，分管领导一岗双责制度，每月召开不满意件案例分析会，深入分析研判群众诉求，查找问题症结，提出具体措施加以改进，积极参加现场回访群众诉求活动，解决群众关注问题。截至目前，共受理各类信访案件927件，按期办结率、回复率均达100%，服务过程满意率达100%。

聚焦经办流程优化，打造十五分钟医保服务圈。一是优化经办流程。申办材料精简30%以上，高频民生事项办理时限压缩50%以上；慢性病审核周期由每季度审核一次调整为每月审核一次，在区医院、区中医院打造“慢性病即时申报业务联办”服务平台，通过后台流转，即可完成慢性病申请、鉴定工作；开通医保“双招双引”人才绿色通道，为人才及其亲属提供医保经办业务全程帮办代办服务。二是提供多维度的经办服务。设立“3120000”医保服务热线，政务服务“一号咨询”坐席；推行“中午、周末+无休”“预约+无休”服务，推进“电话办”“邮寄办”“网上办”“掌上办”等多维度、全时段的医保经办服务，解决了群众“上班没空办、下班没处办”的难题。三是高质量推进医保基层服务体系建设。有效整合资源，形成区医保服务大厅，镇（街道）、开发区便民服务中心，村居（社区）党群服务中心为主干，定点医药机构等基层医保服务站点为补充的医疗保障基层服务体系，将新生儿参保登记、转外就医备案等20余项经办业务下沉到基层医保服务站点办理。目前，全区医保基层服务站点已建成418家，实现镇（街道、开发区）、一级、二级医院全覆盖，有条件的村居或定点村卫生室建成达373家，打造医保“15分钟服务圈”。四是推进异地就医直接结算。市内定点医药机构全部实现联网即时结算；全区421家定点医药机构全部实现个人账户家庭共济和省内异地刷卡“一卡通行”，省内及跨省住院联网结算达32家，省内及跨省门诊费用联网结算达77家，省内门诊慢性病联网结算4家，区医院实现省外慢性病联网结算。

聚焦医保重点工作推进，落实落细各项医保政策。一是扩面征缴方面。制定下发《关于做好全区基本医疗保险参保扩面工作的通知》，压实镇办主体责任，明确任务分工，要求各镇办在做好2022年精准扩面的同时，抓好2023年度困难群体的医保费缴纳工作，做到应参尽参，不漏一人；积极联系卫健、税务等部门开展未参保人员数据排查，排查2次共摸排12582人，同步将未参保名单下发各镇（街道）、开发区，为精准扩面打下基础；会同区政府督查室下发《关于对全区医疗保障重点工作落实情况进行专项督查的通知》，对扩面征缴工作开展督查，进一步强化工作落实，截至目前全区参保人数52.8万人。二是齐惠保推广方面。制定《淄川区齐惠保工作实施方案》，明确目标任务，层层压实责任；召开承保公司工作部署会。压实承保公司主体责任，制定管理考核办法，采取“划分片区、分片推广”的方式，扎实推进齐惠保各项工作，确保完成齐惠保参保任务；下发《关于在定点医药机构做好齐惠保各项工作的通知》，要求各定点单位加大宣传力度，引导定点单位全体工作人员参加齐惠保，并将齐惠保工作开展情况纳入年度考核加分项，我区齐惠保参保率走在全市前列。三是医保电子凭证激活使用方面。开展“线上”宣传，重点宣传医保电子凭证激活操作流程及便利性；推进“线下”激活，抓住乡医例会、连锁药店店长会等有利时机，开展医保电子凭证推广应用业务培训20余次；以“使用率”带动“激活率”，制定并下发《关于深化医保电子凭证激活应用考核办法》，将医保电子凭证激活使用工作纳入定点单位年度考核，实现“使用率”带动“激活率”的目的；开展数据分析，重点针对未激活人数较多的鲁泰等大型企业和农村“一老一小”群体，“手把手”“面对面”帮助激活使用医保电子凭证。截至目前，我区激活率85%以上。

聚焦医保基金监管，管好群众救命钱。一是严把新增定点医药机构准入关。不断规范流程，严格准入标准，今年共有39家医药机构提交准入申请，初审、复核合格19家。二是加大监督检查力度。借助大数据比对，以落实服务协议为抓手，坚持日常稽核、动态监控、警示约谈、异常数据分析等行之有效的管控措施，进一步加大监督检查力度，共核查定点医药机构421家，检查覆盖率达100%，截至目前，查处违规单位43家，暂停医保服务11家，取消医保服务资格5家，追回医保支付金额80.25万元。三是聘任由人大代表、政协委员、新闻媒体人等12名社会各界人士组成的医疗保障基金社会监督员，加强医疗保障基金监督管理，充分发挥社会监督作用，维护医疗保障基金安全。

聚焦国家集采药品进基层，切实减轻群众就医购药负担。认真开展“国家集采药品进药店”、“国家集采药品进村卫生室”工作，严格落实 “五统一” 标准，严格落实 “五统一” 标准。截至目前，参与集采民营医院2家，药店87家，药品种类均达到60种以上；集采卫生室354家，实现符合条件的卫生室全覆盖，药品种类均达到15种以上。满足了群众就近低价购药需求，切实减轻群众就医购药负担。

聚焦长期护理保险制度落实，职工失能人员得到保障。一是培训到位。推进培训师资、教材、考核和管理标准“四统一”，定期组织长护定点机构人员开展政策培训，同时邀请患者家属参与现场长期护理项目操作，让家属在操作培训过程中更有效的体验到照护中应该注意的事项，实现培训标准和培训人员数量的双提升。二是宣传到位。统一印制宣传单页、宣传折页等宣传材料1万余份，通过开展“双报到”等活动，深入社区、企业开展长护险政策宣传；建立长期护理享受待遇人员微信群，随时了解失能人员的需求，做到“数据多跑路，群众少跑腿”。三是服务到位。不断优化居家护理项目包，护理人员严格按护理包照套餐要求的服务时长和服务内容为参保人提供服务，增强参保对象体验感；每季度随机抽查定点服务机构和居家服务情况比例不低于30%，通过日常考核、年度考核、稽核监督、实地入户走访等多种方式，对协议长护定点机构基础管理、服务质量、费用结算、信息系统使用等环节全流程进行监管，确保协议机构服务质量不折不扣，回访满意率实现100%。截止12月底，全区享受居家护理服务待遇人员1262人，落实长期护理待遇905.96万元。

二、存在的问题

安不忘忧，兴不忘忧。我们在认真总结工作成绩的同时，也要正视我区医疗保障工作面临许多困难和问题，归结起来主要有以下几个方面：一是医保政务信息公开力度需进一步加强。涉及到窗口业务办理中的高频事项、常办事项、网上办事项及政务服务公开事项等群众关注度较高事项，在第一时间通过网站、微信、公众号及媒体等多途径发布、更新方面仍有欠缺和不足。二是基金监管力度需进一步加大。通过近期对基层医疗卫生机构的检查，发现部分医务工作者法律意识淡薄，存在个别定点医药机构诊疗行为不规范等问题，需要进一步加大打击欺诈骗保政策宣传和打击力度。三是干部队伍需要进一步加强。主要表现在干部职工适应新常态的意识和能力需进一步提高，干部队伍的年龄和知识结构不够优化，专业人才缺乏。

三、下一步打算

（一）持续做强党建工作

深化党建带工团妇建，“党工团妇”共建；按照“123”工作布局，暨锚定“示范引领、服务大局”一个目标定位；抓好“党建业务融合、党建品牌建设”两条主线，聚力“基层党组织、干部队伍、党风廉政”三大保障建设，全力打造党建工作新高地。

（二）持续抓好群众满意度提升

重点围绕医疗健康品质提升目标任务，以医保重点工作推进和惠民政策落实为抓手，深入开展“我为群众办实事”活动，加大医保政策宣传力度，加强系统行风建设，一方面，加强制度建设。充实完善制度汇编并贯彻落实到位，做好舆情关注和控制。另一方面，加大监督检查力度。发挥作风建设监督检查小组作用，不定期对电话接听、服务态度、上下班纪律、政策落实等进行监督检查，持续提升群众对医保工作的满意度。

（三）持续抓实经办服务能力提升

加大人员培训力度，深入流程再造，推进医保经办服务窗口标准化建设，提高医保经办服务精细化水平；全面推行医保业务网上办、掌上办，提高网上办件率；加大医保信息化建设，扩大医保异地就医结算服务范围，方便群众办理业务；完善预约服务、周末无休服务、代办服务、延时服务，用心用力用情服务好参保群众。

（四）持续抓优基层医保服务体系建设

以基层医保服务站点建设为突破口，不断加强服务站点的标准化、规范化、一体化建设，定期对镇办、村居、定点医药机构基层服务站点工作人员开展培训，进一步扩大下沉服务事项范围，提升基层医保服务站点的经办服务能力，建立“全域覆盖、责任明晰、机制健全、运行高效”的医保基层服务体系。

（五）持续抓严医保基金监管

开展定点医药机构日常稽核全覆盖，对定点医药机构的医保基金使用行为实施事前、事中、事后全过程监管；建立定点医疗机构医疗费用智能审核机制，探索基金监督关口前移，做到早提醒、早发现、早预防；对全区医保结算数据进行综合分析研判，有针对性的开展重点检查，严厉打击违规使用医保基金行为；加强多部门联动监管，推动形成行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”的综合监管机制，持续保持医保基金监管的高压态势。

（六）持续抓牢国家集采药品进基层工作

进一步巩固国家集采药品进药店、进卫生室、进民营医院成果，采取“四不两直”的方式，对各定点单位的落实情况进行督查，不断扩大集采进药店、进民营医院数量，让群众及时购买质优价廉的集采药品；积极扩展线上购药的集采药店数量，扩大“网订店送”覆盖范围，打造“线上购药+医保支付+送药到家”服务链条，实现“在家刷医保、药品送到家”，为群众提供优质高效便捷的医保服务，切实让群众享受到医保改革带来的红利。

（七）持续完善医疗保障制度

一是完善长期护理保险制度。完善职工长期护理保险参保人的申报流程，及时做好参保人待遇申请材料收取和失能等级评估工作，围绕申请受理、评估鉴定、结果公示等关键环节，精简申报材料、优化办理流程，从申请受理到享受待遇，实现“只跑一次”或者“零跑腿”，同时缩短办理时限到不超过10个工作日，为失能人员提供优质的服务和有力的保障。二是推进异地就医联网结算。进一步扩大异地就医直接结算定点医疗机构联通范围，持续提升跨省异地就医定点医疗机构开通率：一方面逐步扩大异地就医的覆盖面和异地就医工作的规范化。提速推进我区门诊费用省内、跨省联网结算工作全面落地落实，在已开通医疗机构基础上进一步扩大联网结算范围，满足人民群众门诊异地就医联网结算需求；另一方面开展多渠道宣传。充分利用新媒体传播优势，通过微信公众号、报纸等媒体对门诊异地工作进行报道，做好异地就医政策宣传工作。