标题：	淄博市医疗保障局淄川分局2023年工作总结及2024年工作计划
索引号：	11370300MB28626165/2024-5437000	文号：
发文日期：	2024-04-07	发布机构：	淄博市医疗保障局淄川分局

淄博市医疗保障局淄川分局2023年工作总结及2024年工作计划

发布日期：2024-04-07

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淄博市医疗保障局淄川分局2023年工作总结及2024年工作计划

今年以来，淄川医保分局在市医保局和区委区政府的正确领导下，坚持以人民满意为出发点和落脚点，主动服务、敢于担当，聚力打造惠民暖民便民医保。

一、2023年以来工作情况

（一）擦亮医保特色党建品牌。一是促进党建与学习深度融合。组织开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，依托“16点课堂”等平台开展党性分析和其他学习教育40余次。二是促进党建与管理深度融合。深入贯彻“作风能力提升年”“三提三争”活动要求，从思维、措施、落实、督查、结果、总结六方面，在全局持续开展“精细化管理年”活动。三是促进党建与宣传深度融合。积极开展“医保干部进基层”和“医保政策进万家”活动，打造“不忘初心再出发医保政策进万家”宣讲品牌，开展宣讲40余次，推送政策短信1.8万余条，发放宣传材料8万余份，惠及群众30余万人；推进医保分局+定点医药机构的大宣传格局，与区融媒中心及区委宣传部合作拍摄制作“全生命周期-医保那些事儿”及“红娃说医保”系列政策科普短视频15期，在学习强国山东平台展播。

（二）基本医疗保险覆盖面持续扩大。扎实推进参保扩面征缴工作，区政府召开推进调度会3次，分四个督导组对13个镇街道、4个大中专院校开展全覆盖督导；下发淄川区政府办公室《关于印发<淄川区基本医疗保险参保扩面工作实施方案>的通知》等文件，通过制作医保政策科普视频、发放3封信等多种方式，宣传相关政策；组织开展参保扩面征缴等医保政策培训，涉及3000余人次，实现定点医药机构工作人员、网格员、协理员和村干部全覆盖；2023年参保达57.99万人，位于全市前列。

（三）医保体制机制改革持续深化。一是推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革。138家定点零售药店已验收通过纳入门诊统筹定点单位工作，4家正在测试中；调减在职职工个人账户划拨标准；扩大普通门诊医疗待遇保障范围，将二级、三级医疗机构纳入普通门诊统筹报销范围，最高支付限额由1200元提高到3000 元，报销比例提高到60%。二是降低外出就医人员自付比例。临时外出就医人员就医无须办理转诊手续，职工和城乡居民的个人自付比例统一调减到10%。三是进一步扩大门诊慢特病病种范围。门诊慢特病病种居民52种和职工53种的基础上，增加至60种和63种，居民报销比例提高到60%，职工报销比例提高到70%。四是持续扩大异地就医联网结算范围。异地就医联网结算范围不断扩大，截至目前，已实现个人账户家庭共济和省内异地刷卡“一卡通行”437家，实现省内及跨省住院联网结算32家，门诊慢特病联网结算12家,门诊统筹联网结算132家，方便群众异地就医。

（四）医保惠民实事全面落实。打造“品质健康、医保护航”服务品牌。一是全方位做好群众满意度提升。印制最新医保政策明白纸5000份，通过赶大集、家庭医生入户等方式发放、解读；制作医保惠民政策短视频，开展医保、养老等政策联讲直播活动，上线人数近7万人，解答问题近200个；邀请区市民投诉中心领导召开“12345和般阳民生转办件案例分析会暨政策培训会”，每月召开不满意件案例分析会，2023年共受理承办913件，按期办结率、不满意件核减率达99%。二是着力推进国家集采药品落地应用。完成国家集采子系统迁移工作，调度相关单位按序时进度进行集采。截至目前，全区参与集采药品进村卫生室344家, 进药店87家，进社区、民营医院22家，累计销售集采药品13万余盒，为群众节省医药费用300余万元。三是推进医保基层服务体系建设。巩固提升镇、街道医保基层服务站服务能力和水平，纳入全区十大民生实事项目扎实推进。目前，淄川区已建立“区、镇、村”三级医保经办服务网络，医保基层工作站点建成420家，实现镇（街道）、一级、二级医院全覆盖，村居或定点村卫生室建成373家，30余项服务事项下沉到医保基层工作站点。四是落实好待遇保障。完成34家住院定点医疗机构2022年度DIP的年终清算，省内异地已结算12次；发放生育津贴1387.46万元，全区享受护理服务1412人、12552人次，落实待遇支出1294.56万元。

（五）医保基金监管严密有力。一是开展全方位稽核。完成30家机关、事业单位缴费基数稽核，对30家长护机构开展实地稽核，发现问题依法依规进行处理，加大对其他定点的核查力度，2023年共核查定点医药机构437家，追回医保基金342.23万元，行政处罚67.83万元。二是实现全环节监管。多举措开展基金监管集中宣传月活动，发放宣传单5000余册，张贴海报500余张，悬挂或展播宣传标语400余条，现场检查定点医药机构100余家次；2023年抽查各类报销病历，慢性病、长期护理等申报材料2400余份，拒付非合规医疗费用40余人次，55.72万元。

二、存在困难和差距

部分镇级、村级基层经办服务能力较弱，需要进一步提升。

三、2024年度工作思路

（一）持续强化党建引领作用。扎实推进党务干部专业化、阵地建设标准化、“三会一课”规范化、党务业务融合常态化、党员管理制度化的“五化”建设，不断夯实党建基础；推动党建与业务双融合，以党建品牌为载体，选好党建业务融合的有效切入点，通过开展“党建搭台、业务唱戏”“业务知识大讲堂”及党建共建活动，实现党建工作与业务工作的深度融合。

（二）积极稳妥推进医保政策改革。健全居民医保门诊保障机制，稳步提高居民门诊慢特病保障水平；做好职工基本医疗保险门诊共济保障制度有效衔接，稳步推进定点零售药店纳入门诊统筹定点单位工作，不断提高普通门诊统筹最高支付限额和报销比例，确保门诊共济改革稳妥落地实施。

（三）持续抓好医保惠民政策落实。结合“两进”等工作，不断提高经办服务质量和水平，优化经办流程，加大政策宣传力度，满足群众多样化业务办理需求；着力提升“国家集采药品进基层”活动质效；积极推进城乡居民长期护理保险试点工作；深化异地就医直接结算，开展好省内异地就医费用DIP付费。

（四）扎实开展打击欺诈骗保行为。加大稽核监督力度，采取日常检查、夜查、突击检查、专项检查等方式，强化基金监管，同时聚焦重点领域，以检验检查、康复理疗、医养结合为重点，对定点医疗机构进行专项检查和重点稽核，对门诊统筹定点零售药店等实施重点稽核，确保基金安全。