淄博市医疗保障局淄川分局2024年工作总结及2025年工作计划

淄博市医疗保障局淄川分局2024年工作总结及2025年工作计划

2024年，在区委区政府和市医保局的坚强领导下，淄博市医疗保障局淄川分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦主责主业，坚持稳中求进，扎实推进各项惠民举措的落实落地。

一、2024年以来工作情况

（一）加强思想政治建设和队伍建设。一是深入学习贯彻党的二十届三中全会精神。强化主阵地、云阵地、微阵地建设，利用“16点课堂进行时”“三会一课”等深入学习12次，开展研讨交流3次；2月份，分局被区委宣传部评为2023年度“学习强国”先进集体，1名同志被评为优秀管理员，1名同志被评为优秀供稿员，1名同志被评为学习达人。二是将医保政策“四进”、“开门办医保”、“下沉一线送服务”等活动与志愿服务、主题党日活动等相结合，推动医保政策落实；3月份，分局“不忘初心再出发 医保政策进万家”志愿服务项目被中共淄博市市委机关工作委员会评为“学雷锋”优秀志愿服务项目。三是扎实开展党纪学习教育，对《条例》原原本本学、新旧对照学、结合实际学，开展“主题党日+党纪学习教育”、“读聊斋话廉政”等活动；开展以“清风医保扬正气，持廉守正践初心”为主题的廉政教育月活动，开展一系列专题学习、上一堂廉政专题党课、开一场党风廉政专题会议、进行一次廉政风险排查、参观一处廉政教育基地、打造一个党风廉政品牌“六个一”活动，营造“清正清廉”新风尚。2024年1月，淄博市医疗保障局淄川分局被省人社厅和省医保局联合表彰为2023年度山东省医疗保障工作先进集体。

（二）聚力提升基本医疗保险参保率。以全省智能参保扩面精细化管理系统为依托开展精准扩面，9月份，召开全民参保集中宣传月活动启动仪式，动员4所大中专院校、13个镇办、453家定点医药机构，通过悬挂条幅、LED屏等方式，营造全民参保氛围。10月份，召开全区2025年度城乡居民基本医疗保险参保扩面暨齐惠保工作推进会、调度会，全局分为8个政策宣讲和督导小组开展“进百村入千户惠万民”行动，目前已到4所大中专院校，13个镇办，140余个村居，30余个大集，面对面宣讲近10万人。开设《居民医保那些事儿》参保扩面专栏、印发《致淄川区参保居民的一封信》等，通过村居微信群转发、赶大集等覆盖群众30余万人次。

（三）深入落实改革惠民举措。一是推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革。区医院、区中医院、昆仑卫生院等14家定点医院开通电子处方流转功能，140家定点零售药店纳入门诊统筹定点单位，其中44家开通定点互联网医院问诊、购药、医保结算，截至目前，通过电子处方流转结算1.6万人次、131.94万元；调整在职职工和退休职工个人账户划拨标准，降低职工大额医疗费用补助筹资标准，统一职工、居民大病保险年支付比例，限额提高到40万元；提高二级、三级医疗机构普通门诊统筹报销最高支付限额，在职职工和退休职工分别提高到4500元和5500元。二是异地就医结算便捷性显著增强。447家定点医药机构实现省内医保个人账户刷卡结算；276家定点零售药店实现跨省医保个账刷卡结算；37家住院定点医疗机构实现省内、跨省直接联网结算全覆盖；134家定点医疗机构实现普通门诊省内、跨省联网结算；37家定点医院和20家诊所、社区卫生服务站实现门诊慢特病跨省联网直接结算。三是扎实推进集采药品进基层工作。今年67家实现互联网问诊的门诊统筹药店新加入活动，严格落实 “五统一” 标准，并按标准配备药品；目前，全区共有149家药店、6家民营医院、360家医保定点村卫生室、16家社区卫生服务站参与活动，共销售集采药品400万余盒，为群众节省费用3200余万元。

（四）全力做好民生实事落实。一是配合区政协圆满完成“构建基层医保服务体系 绘就暖民便民‘幸福圈’”专题协商活动，常态化开展“医保明白人”培训，目前，全区已建成基层医保服务站点420家，形成了以医保部门，镇（街道）便民服务中心，村居（社区）党群服务中心为主干，一级、二级医院，社区卫生服务站、定点村卫生室等为补充的“区、镇、村”三级医保经办服务体系。二是不断提升医保服务。深入推进医保领域“高效办成一件事”，大力推进“新生儿出生一件事”、职工退休待遇“免申即享”、生育津贴申领“静默认证、免申发放”等更多事项高效办、集成办；及时落实生育新政策，辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销范围，将职工住院分娩政策报销比例调整为全额支付，城乡居民住院分娩实际发生医疗费用低于3000元的据实结算，超过3000元的按3000元支付，发放生育津贴1320人、1766万元，落实职工长护待遇2.06万人次、2144.13万元，落实住院待遇2.49亿元、慢性病待遇8176.54万元、门诊统筹待遇9536万元，POS机刷卡1.49亿元。

（五）加强医保基金监管。一是开展“医保基金监管集中宣传月”活动，通过组织执法证颁发仪式、执法人员培训等强化宣传教育，发放张贴宣传单2500余份，悬挂、展播标语400余条，现场检查定点医药机构100余家次。二是做好信用评价工作，对全区453家定点医药机构进行信用评价，其中评定A等级443家，B等级10家，进一步推进信用体系建设。三是抓好综合监管。开展智能监管，对异常医疗服务项目进行事中审核1.3万条，核实违规金额51.16万元；通过数据核查、突击夜查等，对定点实施全覆盖检查，共核查定点456家，查处257.97万元，已追回181.67万元，行政处罚22家、81.43万元。四是严格先审核后拨付制度。审核住院病历3212份，发现违规病历94例，拒付医保基金12.52万元；审核区医院、中医院955份外聘专家、375份特殊病例；开展省内异地住院DIP分值计算12次。

二、存在问题和差距

（一）参保征收扩面难度大。部分群众对医疗保险的重要性认识不够，尤其是一些年轻人和健康状况较好的人，认为没必要参加基本医保，存在侥幸心理，参保主动性和积极性降低，影响参保扩面。

（二）医保政策宣传解读创新形式不足。由于医保政策变化较快且政策性较强，群众理解起来有难度，目前的政策宣传解读方式还不够接地气，覆盖面还不够广。

（三）基金监管难度不断加大。随着社会进步，围猎医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，涉及的环节和链条更长，调查取证有困难；监管对象体量的不断扩充，但基金监管人员有限，医疗、法律等专业领域人才匮乏，医保执法面临更大的挑战，基金监管压力凸显。

三、2025年度工作思路

（一）提高基层医保经办服务水平。按照市医保局和区委区政府要求，深入推进医保领域“高效办成一件事”，实现更多事项免申即享、一件事集成办、网上办、电话办等；扎实推进经办服务能力提升标准化建设，持续完善全区三级医保经办服务体系，加强基层医保工作站点建设，切实提升经办服务质量。

（二）抓好医保惠民政策落实。深化集采药品进基层活动，持续推动扩围增效，在参与活动单位推行星级管理和年度考评制度，不断提升活动质效；稳步提升信用支付、医保码结算率；不断规范长期护理保险机构准入和人员评估；持续关注信访舆情处置工作，加强对门诊统筹、慢性病等费用的监测运行分析，及时解决新情况和新问题。

（三）严守医保基金安全。严格落实先审核后拨付制度，聚焦长护机构等重点领域开展专项检查；重点围绕执法监督程序、医保基金监管审核规则等方面进行培训，不断提高执法办案水平；与公安、卫健等部门形成执法合力，畅通举报渠道，落实举报奖励制度，充分调动全民参与医保基金监管的积极性。