淄博市医疗保障局淄川分局2025年工作总结及2026年工作计划

淄博市医疗保障局淄川分局2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在区委区政府和市医保局的坚强领导下，淄博市医疗保障局淄川分局党总支坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣市医保局和区委、区政府工作部署，各项工作取得积极进展。年内，分局获评“全省医保系统公文处理工作表现突出单位”，党建案例《“党建红”引领“医保蓝”推进医疗保障事业高质量发展》入选省医保局“人民在我心中”优秀案例；区医保中心荣获省医保中心“市域通办”工作先进集体称号。现将有关情况报告如下。
       一、2025年以来工作情况。
      （一）聚焦固本强基，锻造忠诚担当的服务队伍。一是扎实开展深入贯彻中央八项规定精神和二十届四中全会学习教育活动，将党的创新理论学习融入日常；二是扎实推进党务干部专业化，阵地建设标准化，“三会一课”规范化，党务业务融合常态化，党员管理制度化的“五化”建设，分局两个党支部均被市直机关工委评为“五星级党支部”；三是结合专项整治工作，开展“廉政教育月”活动、廉政风险点排查等，推动作风建设持久抓、见长效；四是在全局开展“全员赋能”活动，重点加强人员稽核能力建设，为专项整治工作提供坚实的队伍保障。
      （二）聚焦扩面提质，优化精准高效的参保服务体系。一是强化组织领导与宣传发动，通过召开参保扩面和齐惠保工作部署会、推进会，编发工作简报、依托村居及定点医药机构广泛宣传等方式，营造良好参保氛围。二是创新“数据赋能、精准找人”模式，建立未参保人员动态台账，针对大学生、新生儿等重点群体开展精准动员与服务。三是深入开展“下沉式”服务，由分局领导带队深入镇街对接督导，累计开展政策宣讲培训50余场，培训医保明白人2000余人次，发放宣传材料10万余份。截至12月底，居民基本医疗保险参保34.94万人，职工基本医疗保险参保15.95万人。
      （三）聚焦便民利民，打造规范便捷的医保经办服务。一是稳步提升医保待遇，2025年居民基本医疗保险财政补助标准达到700元，居民在一级及以下医疗机构普通门诊统筹报销比例提高至65%。在职和退休职工住院报销比例分别提高至81%和89%以上，普通门诊统筹最高支付限额分别提高至4500元、5500元，调整职工和居民生育分娩报销政策。二是推行企业办事“一门办理，一链服务”、退休待遇“免申即享”、生育津贴“静默认证、免申发放”等高频事项，开放个人账户余额线上一次性提取通道，目前90%以上医保业务实现“掌上办”、“网上办”。三是不断健全重特大疾病医疗保险和救助制度，积极推进职工长期护理保险制度，2025年，门诊总费用1.96亿元，住院总费用4.04亿元。
      （四）聚焦严管严查，构建智能协同的基金监管格局。一是深入推进医保支付方式改革，实行“初期审核、抽样核查、专家复审”三级费用审核机制，2025年，拒付住院、门诊等各类费用161.65万元。二是深入开展专项整治行动，对定点医药机构实施全方位、全覆盖检查核查，综合运用智能监控、数据分析、现场稽核等多种手段，提升监管精准性。三是今年核查定点411家次，追回、拒付731.77万元，行政处罚111.93万元，中止协议14家，解除资格65家，暂停结算15家，给予71家机构相关人员医保支付资格记分处理，向纪委移交线索4起，向卫健移交4起、通报26起，向市场监管移交27起，向公安移交3起。
       二、存在问题。
       基金监管形势依然严峻,尽管今年的基金监管工作较往年相比有所成效，但在案件查办数量还不够多、缺乏典型震慑案件、稽核检查工作不够细致等方面仍存在不足。
       三、2026年工作思路。
      （一）强化党建引领，筑牢事业发展根基。一是建立“班子领学、支部深学、党员自学”三级联动机制，开展“微党课大家讲”等活动，推动理论学习从“被动听”向“主动学”转变。二是实施“青蓝工程”，组织业务骨干与年轻干部结对帮带，搭建年轻干部成长平台，破解人员梯队难题。三是结合医保基金专项整治，常态化开展党风廉政教育，引导党员干部养成严实作风，推进作风建设长效化。四是形成党建品牌为引领，“服务、廉政、宣讲、长护”为补充的品牌矩阵，促进党建与医保的深度融合，助力医保各项工作再上新台阶。
      （二）深化医保改革，助力医疗机构发展。一是强化数据赋能，定期分析各定点医药机构次均费用、基金支付率、费用偏差等情况，通过持续的数据监测，助力定点医药机构的精细化管理和基金控制。二是提高医保基金使用效率，持续深化医保支付方式改革，通过实施基金“打包”付费机制，对总额内预算进行调剂使用。三是精准支持基层服务能力提升，引导基层医疗机构积极开展“基层病种”，实现医保基金支付率与基层医疗服务能力同步提升。
      （三） 着力服务提质，提升群众获得感满意度。一是精准推进参保扩面，深化“数据找人”机制，力争2027年全区参保率提升至98.5%以上。二是持续优化经办流程，落实好“高效办成一件事”、“惠民低价药品专柜”、“药品耗材议价”“医保钱包”、“日间手术”、“日间化疗”等医保改革事项。三是开展长期护理保险“精细化管理年”活动，完善长期照护师阶梯式培训，推进长期护理保险三大体系建设，探索打造“情暖医保、长护万家”长护服务品牌。四是深入开展“医保政策进万家”精细化宣传，推广“点单式”宣讲，提升群众政策知晓度。
      （四）构建立体监管，坚决守好群众“救命钱”。一是进一步优化医保定点资源规模，严格执行《淄博市优化定点医药机构资源配置实施方案》,通过“主动解除、违规解除、有序迁移”等方式进行优化调整。二是持续巩固专项整治成效，提升“智能监管”能力，强化数据应用导向，运用好国家智能监管“两库”规则、知识点，使用好市局下发的“问题清单”，综合运用监管平台、数据监测与分析等核查手段，构建事前预防、事中控制、事后追责的全链条管理闭环。三是采取专项检查、综合检查等方式开展现场稽核检查，保持监管高压态势，对违法违规行为“零容忍”，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。